Lo shock (termine inglese, letteralmente colpo 1899) è una condizione patologica determinata da un’insufficienza circolatoria acuta ma, comunemente, per estensione sta ad indicare una violenta e improvvisa emozione.
Clinicamente la patogenesi ha molti fattori. Solo inizialmente è reversibile perché l’evoluzione è progressiva, quasi sempre fatale. Vi è un’insufficienza dai grandi e piccoli vasi sanguigni a tutti i livelli, con grave disfunzione bioenergetica cellulare sistemica, cui si associa incompleta rimozione dei cataboliti cellulari a seguito della ridotta e disomogenea perfusione ematica. La patologia microcircolatoria di carattere sistemico arriva a coinvolgere molti organi del corpo umano in forma acuta: insufficienza renale acuta, cardiaca acuta, respiratoria acuta, coagulazione intravasale disseminata. Nessun organo viene risparmiato.
Come si presenta il paziente?
Qual è il suo quadro clinico?
E’ particolarmente confuso, tra l’addormentato e l’ebete, pur con “scatti nervosi” (agitazione psicomotoria) . E’ molto pallido con cute fredda e umida, tachicardico con polso debole e filiforme nonostante che i valori di pressione arteriosa siano bassi (Pressione Arteriosa Sistolica inferiore a 80 mmhg). Anche gli atti respiratori sono aumentati di numero (tachipnea) mentre va ad urinare molto meno (riduzione della diuresi).
La temperatura?
Può essere sia bassa che alta, dipende dalla causa che è alla base allo shock.
Qual è l’eziologia?
La patologia può essere distinta in shock ipovolemico, cardiogeno, settico, anafilattico. Può essere, fisiologicamente, distinto a bassa gittata, ossia ridotta, come nello shock cardiogeno (scompenso acuto cardiaco) oppure ipovolemico (es. dissanguamento), ed a gittata normale oppure aumentata come nello shock distributivo: settico, anafilattico, neurogeno.
Sarà una mia fissazione ma un dato che guardo sempre, in ogni patologia, sono le vene giugulari. Qui sono sempre collassate. Nello shock i meccanismi fisiologici possono agire sia isolatamente che assieme,variamente in combinazione tra di loro: deficit cardiaco con conseguente insufficienza, volume intravascolare ridotto o mal distribuito, anomalie del sistema dei capillari sanguigni, aumentata resistenza al flusso ematico nel circolo sistemico (grande circolazione) oppure polmonare (piccola circolazione ).
Tutto ciò comporta una severa compromissione della perfusione con grave sofferenza cellulare ischemica, dapprima con ipossiemia reversibile ma, se prolungata (diviene irreversibile). Compromesso è il meccanismo ossidativo a livello dei mitocondri cellulari, cui si aggiunge un aumento della Co2 tessutale (ipercapnia, riduzione del ph venoso). Vi è una disfunzione multi- organo.
Come reagisce fisiologicamente l’organismo?
Quali sono i meccanismi compensatori nello shock?
Cuore e cervello vanno salvaguardati, la perfusione coronarica e cerebrale deve essere preservata a spese di quella cutanea (ecco il pallore), muscolo – scheletrica, renale (ridotta diuresi) e splancnica (milza). Anche la portata cardiaca va preservata grazie all’aumento del sistema nervo simpatico con aumento della frequenza cardiaca (tachicardia) e incremento della contrattilità miocardica. Alla stessa stregua anche il volume intravascolare va mantenuto in virtù di una venocostrizione, ricambio transcapillare ed attivazione del sistema renina – angiotensina – aldosterone. Un accenno fugace, ai vari tipi di shock. Nello shock cardiogeno sia acuto con riduzione della gittata cardiaca oppure, in fase più avanzata, nell’insufficienza cardiaca cronica, il tasso di mortalità intraospedaliera è superiore al 50%. Un calo di 30 mmhg di PA rispetto ai valori basali, una molto bassa frazione di eiezione (FE<30) sono brutti segnali. Le cause possono essere le più varie: infarto del miocardio, miocarditi, valvulopatie, cardiomiopatie, rottura del setto interventricolare o delle pareti libere ventricolari, aritmie maligne.
Quante volte ho curato a domicilio, con un elettrocardiogramma che negli anni 80 pesava 30 kg, pazienti dispnoici, con fame d’aria, con cute pallida – cianotica, agitati oppure solo confusi, con le gambe penzoloni fuori dal letto. Vi poteva essere tachicardia o bradicardia marcata ma la PA era sempre sotto i 90 mmhg: ossigeno lasix endovena con aminofillina, legatura (a rotazione) con dei lacci emostatici dei quattro arti … Nei casi più gravi, pronto ricovero ospedaliero (S Filippo Neri, Aurelia H.,San Paolo) ove veniva impiegata la Nordrenalinica, la Dopamina … Lo shock anafilattico (prurito, edema delle palpebre, orticaria o eritemi); quello ipovolemico (ustioni disidratazioni, vomito, diarrea, peritonite, pancreatite, con bassa gittata cardiaca), pelle fredda, pallida, pupille prima miotiche poi midotiche); quello settico (inferiori gravi più spesso da batteri gram negativi); l’ipotensione e la ridotta diuresi sono sempre presenti). Scusate se ho dato più risolto allo shock cardiogeno. I ricordi non si cancellano dalla mente.
