Aldo Ercoli
Sapete che cos’è il “segno della pozzanghera”? E’ un ottusità percussoria della zona bassa (declive) dell’addome con il paziente appoggiato sulle mani e sulle ginocchia. Un segnale semiologico dell’ascite, ossia dell’accumulo di liquidi all’ interno della cavità peritoneale che in oltre il 90% dei casi è dovuta soprattutto alla cirrosi epatica, ma anche allo scompenso cardiocircolatorio, tumore … più di rado alla TBC. L’ascite, se di lieve entità, non ci da sintomi. Quando invece è più rilevante i fianchi sono sporgenti, vi è ottusità nobile con delle specie di onde dovute alla presenza del liquido; distensione addominale. In questi casi il paziente accusa malessere, non ha voglia di mangiare, si sazia dopo pochi bocconi, ha bruciori di stomaco e talora anche disturbi respiratori. Un quadro del genere poche volte mi è capitato di osservarlo. Certo doveva essere più frequente in passato. Ricordale “l’uom fatto a guisa di liuto” descrittoci da Dante? Non entro nelle problematiche relative alla patogenesi e trattamento dell’ascite cirrotica. Lo scopo dell’articolo che state leggendo è incentrato sulla semeiotica: saper vedere, ascoltare, interrogare. Un sintomo che può essere patologico è la poliuria, ossia quando la diuresi (emissione di urina) superi i tre litri al giorno. Di certo l’eccessiva assunzione di acqua può dare poliuria che non da problemi “a meno che sia compromessa la capacità di diluire le urine,come avviene nell’insufficienza renale cronica”. (Harrison. Principi di Medicina Interna). Oltre a questa polidispsia detta primaria (può essere causata anche per eccessiva introduzione di liquidi per via endovenosa) la poliuria può essere dovuta, come nel caso di iperglicemia, ad un carico asmotico oppure al diabete insipido, definito centrale perché vi è un’alterata attività dell’ormone antidiuretico (ADH) a livello dell’ipotalamo. Ne riscontrai, un caso, qualche decine di anni fa, in un paziente che grazie alla mia diagnosi (esame ematico dell’ADH) poté curarsi con un ormone sostitutivo e vivere normalmente.
Vi sono però anche casi di diabete insipido nefrogeno provocati dalla mancata risposta renale all’ormone normalmente in circolo. La poliuria può anche essere secondaria all’uso dei diuretici. L’oliguria è l’opposto vale a dire una riduzione del volume urinario a meno di 400 ml al giorno. E’ un segnale sempre patologico. Restando in campo urinario la proteinuria è espressione di un danno renale glomerurale. Con gli stick in commercio si rivela soprattutto l’albumina. E’ importante quantificarla perché una proteinuria lieve (tra i 500 mg/die e 1,5 g/die) si può riscontrare sia dopo intensi esercizi fisici oppure nella febbre. Se è più elevata (tra i 500 mg/die e 3gr/die) è espressione di svariate malattie renali (nefrite interstiziale, nefrosclerosi ipertensiva, malattie che danneggiano i vasi etc). Quanto è ancora più alta (sopra i 300 mg/die) si può fare diagnosi di sindrome nefrosica che presenta edemi, abbassamento dell’albumina e aumento del colesterolo nel sangue.
L’Ematuria? E’ notorio si tratta di sangue nell’urine. La più eclatante è quella dell’evidenza del sangue mentre si urina (macroematuria). Generalmente è dovuta a patologie delle basse vie urinarie più o meno gravi (cisti batteriche, carcinoma vescicale, uretrite infiammatoria o batterica, calcolosi renale). Anche una diatesi emorragica (turbe della coagulazione) o la rottura di una cisti nel “rene policistico” possono darci lo stesso quadro clinico. L’ematuria non visibile ad occhio nudo (microematuria) ci deve preoccupare se accompagnata da proteinuria, ipertensione arteriosa e sedimento urinario attivo (sindrome nefritica). Se invece il sedimento urinario è negativo dobbiamo pensare ad emolisi da danno muscolare. Una microematuria può essere accompagnata dalla presenza di globuli bianchi (piuria) nelle glomerulonefriti infiammatorie. Se invece la piuria è isolata è giusto sospettare un’infezione batterica delle vie urinarie. L’urinocoltura con antibiogramma, nella stragrande maggioranza dei casi, ci mette un evidenza un germe e i relativi antibiotici a cui esso è sensibile. Purtroppo non sempre è facile debellarla perché le cistouretriti cambiano spesso batterio dopo la terapia antibiotica, seppure ben mirata. Occorre esperienza, competenza, utilizzo di terapie complementari, cambiamenti di stile di vita (es evitare alcolici, cibi che generano flogosi vescicali etc). La presenza di leucociti (globuli bianchi nelle urine ossia leucocituria) in assenza di batteri non è certo comune.
Questa piuria detta “sterile” deve porci il problema, se vi è un quadro clinico compatibile, di una tbc renale. E’ una evenienza non comune ma che non va scartata. Dalla semeiotica dell’ascite cirrotica ai sintomi e segni delle principali manifestazioni delle vie urinarie. Ci fermiamo qui? No. Un ultima nota voglio dedicarla alla potassiemia, ossia al potassio il principale catione che sta dentro le cellule. Per quanto riguarda l’ipokaliemia, senza entrare nelle sue svariate cause (diminuito apporto, ridistribuzione cellulare, aumentate perdite) vorrei soltanto sottolineare che dopo intese e prolungate terapie diuretiche (che comportano anche perdita di magnesio) è spesso il cuore a farne le spese (in particolare le aritmie atriali e ventricolari). Per quanto concerne l’iperkaliemia (aumento del potassio ematico), anche qui senza entrare nelle cause specifiche, voglio solo riportare un caso di un paziente che, in trattamento con farmaci risparmiatori di potassio (spirino lattone) e abusando di banane, mi si presentò accusando forti dolori ai muscoli. Per fortuna sospettai in tempo l’iperkaliemia altrimenti anche qui sarebbe stato sempre il cuore “a pagare dazio”. L’alterata conduzione cardiaca avrebbe comportato un quadro opposto all’iperkaliemia. Nei casi più severi vi è bradicardia (riduzione del numero dei battiti cardiaci) e persino la morte per arresto cardiaco. Secondo me il vero medico deve avere le qualità serie di un commissario di pulizia.
