Aldo Ercoli
Come valutare la funzione epatica? Quali sono i test diagnostici veramente utili per valutare la funzione del fegato, distinguere le sue diverse patologie, quantificarne il danno noto e controllare nel tempo la risposta al trattamento?
Il fegato è un organo complesso in cui si realizzano molteplici reazioni biochimiche, la cui maggior parte delle quali non può essere valutata facilmente con esami ematici isolati. Difficile avere una diagnosi precia, più spesso si arriva ad una generica come, ad esempio, se la malattia è di tipo epatocellulare (danno cellulare) o di tipo colestatico (danno a carico delle vie biliari intra o extraepatiche).
Le transaminasi (got/gpt o ast/alt)identificano un danno epatico mentre la fosfatasi alcalina può farci orientare su patologie del flusso biliare.
Entrambe però non misurano affatto la funzione epatica. Non esiste per il clinico un unico test che possa consentire una valutazione accurata riguardo alla capacità funzionale totale del fegato.
Al fine di migliorare sia la sensibilità che la specificità degli esami di laboratorio occorre avvalersi di altri test, valutati in gruppo.
Quali esami deve richiedere il medico? Nella pratica clinica aggiungerei alle transaminasi e alla fosfatasi alcalina la bilirubina, l’albumina ed il tempo di protrombina (tap). Quando più di una di questi test è alterato; e ciò viene confermato da controlli successivi, è assai probabile che ci troviamo di fronte ad una malattia epatica.
Poi ve ne sono altre che permettono di chiarire meglio la patologia. Una di questi è il gamma gt (gamma – glutamil transpeptidosi) che aumenta per le stesse cause che fanno aumentare la fosfatasi alcalina ma anche l’iperconsumo dell’alcol (ciò non avviene per la fosfatasi alcalina) e, anche, per assunzione di alcuni farmaci.
La fosfatasi alcalina aumenta nella colestasi intra ed extraepatica (ostruzione delle vie biliari), nelle lesioni occupanti spazio o nelle malattie infiltrative del fegato (anche neoplastiche). Importante è valutare la bilirubina sierica, prodotta dalla degradazione dell’anello porfirico delle proteine che contengono l’ emoglobina.
Si trova nel sangue in due forme, coniugata e non coniugata (dette anche indiretta ve diretta).
La prima, la non coniugata, è insolubile in acqua ed è legata all’albumina nel sangue. La seconda, la diretta, è invece idrosolubile e quindi può essere eliminata dal rene. Chiariamo che un aumento della bilirubina indiretta è raramente dovuta ad una malattia epatica. Il suo aumento isolato è caratteristico delle malattie ematologiche (distruzione dei globuli rossi) e di alcune malattie genetiche (la più frequente è la sindrome di Gilbert).
Proprio a quest’ultima si deve pensare quando, in assenza di emolisi in un paziente per il resto sano, si riscontra un’iperbilirubinemia non coniugata isolata (la diretta è normale).
Invece un’iperbilirubinemia coniugata (diretta) indica quasi sempre una malattia del fegato o delle vie biliari.
La presenza della bilirubina nelle urine (bilirubina urinaria) è dovuta, come detto, alla forma coniugata perché quella indiretta non viene filtrata dal rene essendo legato all’albumina.
Quali enzimi riflettono il danno a carico delle cellule epatiche?
Le transaminasi sono utili per riconoscere le malattie epatocellulari acute quali le epatiti.
Ne esistono due tipi: ast (got) e alt (gpt).Le transaminasi sono enzimi presenti nel siero in bassa concentrazione. Il loro aumento si ha quando vi è un danno della membrana degli epatociti, con aumento della permeabilità (non occorre la necrosi della cellula epatica).
Va sottolineato che le alt (gpt) sono presenti principalmente nel fegato mentre le ast (got) lo sono anche nel miocardio, nel muscolo scheletrico, nei reni, nel cervello, nel pancreas, nei polmoni (in ordine decrescente di concentrazione). Qualunque tipo di danno delle cellule epatiche può far aumentare modestamente le transaminasi. Livelli fino a 300 U/I si riscontrano solo nelle malattie con esteso danno epatocellulare (epatite virale, danno ischemico, tossico, da farmaci). Nella maggior parte delle malattie epatocellulari acute le alt (gpt) sono più alte o allo stesso livello delle ast (got).
Un rapporto ast/alt superiore a 2:1 o, meglio ancora 3:1è suggestivo di epatopatia alcolica. L’albumina sierica è un indicatore della capacità do sintesi del fegato. Livelli inferiori a 3 g/dl inducono a sospettare una epatite cronica.
La riduzione della sintesi di albumina riflette solitamente un grave danno epatico (un’eccezione avviene nel paziente con ascite).
Va detto che comunque l’ipoalbuminemia non è specifica di malattia epatica perchè presente in altre patologie: sindrome nefrosica (insufficienza renale), malnutrizione proteica da qualunque causa, malattie intestinali con perdita di proteine, infezioni croniche, necrosi tumorali. Anche le globuline sieriche (immunoelettroforesi proteica o protidogramma elettroforetico) ci offrono indicazioni riguardo alla valutazione della capacità di sintesi del fegato. Le gammaglobuline prodotte specie dagli epatociti aumentano sempre in caso di cirrosi.
Ciò è dovuto ad un incremento della sintesi di anticorpi, alcuni dei quali sono prodotti contro i batteri intestinali (il fegato cirrotico non è in grado di eliminare tutti gli antigeni batterici che raggiungono l’organo attraverso la circolazione epatica).
Specifiche immunoglobuline sono utili per diagnosticare la cirrosi biliare primitiva, altre epatiti autoimmuni e malattie epatiche da alcol (IgA). Anche i fattori della coagulazione ci consentano di valutare la capacità di sintesi del fegato perché, ad eccezione del fattore VIII, tutti i fattori della coagulazione vengono prodotti esclusivamente dagli epatociti.
E’ assai utile il tempo di protrombina (pt o tap) che può essere allungato nell’epatite e nella cirrosi, cosi come nel caso delle malattie che comportano un deficit di vitamina K. (la sintesi dei fattori II,VII,IX e vitamina K dipendente).
