PRECAUZIONI E PROFILASSI PRIMA DI UNA ESTRAZIONE DENTARIA O ANCHE DI UN SEMPLICE INTERVENTO CHIRURGICO

A cura del Dottor Professor Aldo Ercoli

Quali precauzioni deve prendere un odontoiatra prima di estrarre un dente e/o un chirurgo prima di suturare una ferita? Si tratta di un quesito che si presenta piuttosto frequentemente. E’ pertanto necessario approfondire quali possono essere le controindicazioni a tal riguardo.  Sia malattie del sangue (ad es. la piastrinopenia) che malattie dell’apparato cardiovascolare (ad es. le malattie delle valvole cardiache) devono necessariamente essere conosciute dal sanitario che opera.

E’ pertanto fondamentale una preliminare indagine anamnestica onde evitare un sanguinamento eccessivo che può, talora, portare a severe patologie.

Il dentista dovrebbe avere delle analisi ematologiche (emocromo completo di formula, TAP, PTT) e altresì indagare su eventuali valvulopatie e malattie cardiache.

La piastrinopenia (basso numero di piastrine) può essere dovuta a mancata produzione da parte del midollo (anemia plastica, anemia magaloblastica) oppure ad esaltata distruzione piastrinica che è certamente la forma più frequente (porpora trombocitopenica autoimmune quale il Werlhof; quella idiopatica da farmaci; post-trasfusionale; sepsi).

Ma non basta se oltre alla porpora ed emorragie muconasali (epistassi da alterazioni piastriniche) vi sono anche emartri (versamenti di sangue nelle articolazioni) occorre sospettare, specie se avvengono spontaneamente senza evidenti traumi fisici, ad una coagulopatia ereditaria (emofilia A, B).

Se il laboratorio ci mostra una riduzione del numero delle piastrine con morfologia alterata ed aumento del tempo di sanguinamento la diagnosi è quella del morbo di Werlhof (porpora trombocitopenica idiopatica o su base immunologica).  Se, viceversa, le piastrine sono normali come numero ma presentano dei difetti piastrinici (fattore VW) ed una modesta riduzione del fattore VIII plasmatico (modesto allungamento del PTT) siamo di fronte alla Malattia di Von Willebrand.  Una patologia, chiamata anche pseudoemofilia, su base ereditaria in cui la madre è spesso anemica con flussi mestruali abbondanti.

Quello che accomuna il Werlhof alla malattia di Willebrand (la prima idiopatica autoimmune, la seconda ereditaria) è il quadro clinico: lividi dopo lievi traumi, sanguinamenti eccessivi dopo piccoli tagli, estrazioni dentarie, tonsillectomie, tendenza all’epistassi ed ai sanguinamenti dopo assunzione di aspirina o salicilati. E non basta. Vi sono delle vasculopatie senza turbe della coagulazione, delle vere e proprie malattie vascolari (dei vasi) emorragiche.

Sono essenzialmente la malattia di Rendu- Osler-Weber (telangectasia emorragica ereditaria) e la Malattia di Schonlein-Henoch (porpora allergica o anafilattoide).  La prima (Rendu-Osler-Weber) è ereditaria (carattere autosomico dominante), colpisce sia uomini che donne ed è caratterizzata da piccole lesioni teleangectasiche non solo sulla cute (faccia, mani, piedi), ma anche a carico delle mucose (naso, labbra, apparato gastroenterico). Come nelle piastrinopenie e piastrinopatie c’è epistassi, ma anche sanguinamenti gastrointestinali.

Vi sono poi forme ancora più gravi di malattie vascolari ereditarie (soprattutto la Ehlers-Danlos ed altre connettiviti) che portano una tale friabilità ed iperestensibilità dei tessuti tali da provocare notevoli problemi non solo durante gli interventi chirurgici ma anche dopo anche semplici estrazioni dentarie.

La Malattia di Schonlein-Henoch non è ereditaria bensì verosimilmente su base allergica. È una vasculite acuta o cronica che colpisce principalmente i piccoli vasi della cute, delle articolazioni, del tratto gastrointestinale e dei reni.

Clinicamente si presenta con comparsa di porpora cutanea (ai piedi e alle superfici estensorie delle gambe e delle braccia) associata spesso a febbre e poliartralgia con gonfiore articolare alle caviglie, ai gomiti, alle ginocchia, ai polsi, alle anche.

Possibili sanguinamenti gastrointestinali. Henoch ci ha descritto la frequente forma renale (25-50%) caratterizzata da ematuria.  Tale malattia va a sua volta distinta dalle porpore su base disprotidemica: porpore con ipergammaglobulinemia con incrementi policlonali a base larga delle IgG spesso associate a LES, sindrome di Sjogren, crioglobulinemia, iperviscosità del sangue, amiloidosi.

Veniamo ora, più succintamente, alle malattie dell’apparato cardiovascolare.

È basilare individuare i fattori predisponenti dell’endocardite:

1. a) Tutte le valvulopatie (stenosi ed insufficienza mitralica ed aortica; steno-insufficienza tricuspidale: per uso di droghe, nei tossicodipendenti, per via venosa; cardiopatia aterosclerotica; prolasso della mitrale.
2. b) Le cardiopatie congenite (difetto del setto interventricolare; persistenza del dotto di Botallo; coartazione aortica).
3. c) Interventi di cardiochirurgia (protesi aortica).

Qual è la profilassi dell’endocardite?

Personalmente, tra tante opzioni terapeutiche preferisco l’amoxicillina orale (es. Zimox 500 mg 1 cpr mattina e sera per tre giorni prima dell’estrazione dentaria o dell’intervento chirurgico seguito da altri due giorni di cura con la stessa posologia dopo l’intervento). Nei bambini sotto i dieci anni metà dose. Nei soggetti allergici alla penicillina utilizzo i macrolidi (es. claritromicina 500 mg 1 cpr x 2 nella medesima maniera; bambini metà dose).

Altri clinici preferiscono utilizzare l’amoxicillina orale 3 gr in unica dose un’ora prima delle procedure (nei soggetti allergici eritromicina orale, 1,5 grammi 12 ore prima delle procedure).