PANORAMICA SULLE MIOCARDITI

Dodici anni orsono pubblicai sulla mia pagina Facebook un articolo sulla “miocardite, una seria cardiopatia non sempre facile da diagnosticare”.

Vi ritorno ora con maggiori dettagli. L’eziologia è di natura infettiva (la più frequente), dovuta a patologie autoimmuni oppure a forme tossiche. In che cosa consiste? Qual è il quadro anatopatologico? In un infiltrato infiammatorio del miocardio associato a necrosi delle cellule muscolari cardiache. Le forme infettive sono sopratutto virali, un po’ meno batteriche, ancora meno micobatteriche, fungine, protozoariche (ad eccezione di quelle provocate dal Tripanosoma Cruzi nel sud e centro America, responsabile della malattia di Chagas). Gli agenti virali nel Nord America sono soprattutto la Coxackie B (appartenenti agli Enterovirus) e gli Echovirus. In Europa pur prevalendo come frequenza gli Adenovirus e Coronavirus, non vanno sottovalutati i virus influenzali, la mononucleosi infettive (HBV), gli Herpes (sia simplex che Zoster). Nelle infezioni batteriche sono altrettanti numerosi i germi in causa: Pneumococco, Streptococco, Staphylococco, Hoemophylus influenzae, Meningococco, Corinebacterium difteriae.

Il Micoplasma pneumoniae è responsabile delle forme micobatteriche mentre l’Aspergillo e la Candida di quelle fungine.Delle protozoariche ho già detto. Altrettanto varia e complessa è l’eziologia delle patologie immunitarie: malattie a cellule giganti; rigetto di trapianto; malattie croniche infiammatorie intestinali come la rettocolite ulcerosa ed il mordo di Crohn; l’artrite reumatoide; la sindrome di Sjogren (patologia autoimmune con secchezza della mucosa orale e congiuntivale), sarcoidosi; la sindrome di Kawasachi; (adeno – cutaneo – mucosa). L’eziologia delle forme tossiche è imputabile a farmaci (antinfiammatori, cocaina, 5-fluorouracile etc), a metalli pesanti (ferro, rame) oppure ad agenti fisici (radioterapici). E’ questo un lungo elenco eziologico che è doveroso riportare.

Qual è il quadro clinico? In passato ho scritto che la miocardite acuta è una patologia spesso grave. Non sempre è cosi. Circa il 40% dei pazienti guarisce completamente e solo in pochi casi evolve in una miocardiopatia dilatativa, detta idiopatica. Ciò vale soprattutto per i pazienti che non hanno sintomi (la patologia può decorrere in modo silenzioso) o al massimo paucisintomatica. Quello che è certo è che ci troviamo di fronte ad un quadro clinico estremamente variabile. Si va dalle sopracitate forme asintomatiche o subcliniche a vere e proprie forme fulminanti che esordiscono con segni e sintomi di un precoce e severo scompenso cardiocircolatorio.

Qual è il quadro clinico più frequente?

Statisticamentenel60%deicasivièunapregressa, oppure ancora in atto, sintomatologia simile all’influenza, con febbre (più o meno rilevante), astenia, dolori muscolari, dispnea, flogosi delle prime vie respiratorie, dolore toracico atipico simile all’angina pectoris (ma non uguale), oppure pericardico. Non mancano quasi mai tachicardia con cardiopalmo o palpitazioni che molto spesso non sono dovuti allo stato febbrile (può essere irrilevante). Vi possono essere, in casi rari, eventi gravi con episodi sincopali e persino morte improvvisa (può essere dovuta a blocco atrioventricolare completo oppure a tachicardie ventricolari ad alta frequenza). In queste evenienze è indispensabile l’impianto di un pacemaker.

Nelle miocardite acute batteriche sono più frequenti le manifestazioni tromboemboliche, sia sistemiche che polmonari. L’anamnesi è fondamentale. Può indirizzarci su un’eziologia infettiva (virale, batterica, micotica), oppure autoimmune o tossica. Le più frequenti miocarditi virali possono essere sia la conseguenza di un’azione diretta del virus sui miociti che di risposta immunologica innescata dal virus. Le miocarditi autoimmuni sono sia primarie che secondarie ed hanno un’azione elettiva sul muscolo cardiaco. Le miocarditi tossiche provocano un danno miocardio diretto dovuto a farmaci, metalli pesanti, agenti fisici.

All’esame obiettivo mi permetto di segnalare l’insolita associazione tachicardia con bassi valori di pressione arteriosa (ipotensione). Se l’aumento della frequenza cardiaca (dovuta alla stimolazione adrenergica del Sistema Nervoso Autonomo Simpatico), in assenza di una vasodilatazione periferica, non aumenta i valori pressori, credo che sia corretto sospettare una disfunzione del ventricolo sinistro. Alla visita cardiologica il polso, generalmente, si presenta ridotto. E’ poi più peculiare ascoltare un ritmo di galoppo oppure un soffio sistolico da rigurgito mitralico (insufficienza mitralica) che si ascolta bene alla punta del cuore. Talvolta anche sfregamenti pericardici.

Quali esami di laboratorio vanno richiesti?

Emocromo completo: aumento dei globuli bianchi nelle forme batteriche (leucociti) o autoimmuni (eosinofili), riscontrabili nel 25% dei pazienti; VES (elevata nel 60% dei casi); CPK (MB) nel 12%; Troponine I e T elevate nel 32%. Nelle forme virali è importante rilevare un titolo elevato di immunoglobuline antivirus, con aumento di ben 4 volte del titolo IgG a distanza di 4 mesi. Riguardo agli esami strumentali l’ECG evidenza una tachicardia sinusale spesso associata ad alterazioni del tratto ST, con allungamento del QT, complessi QRS di basso voltaggio, talora disturbi delle condizioni atrio – ventricolare (blocco AV dal 1° al 2° grado; Mobite 1 e 2).

Ancora più importante è l’ecocardiogramma cardiaco che rivela una chiara disfunzione ventricolare sinistra, in pazienti con concavità ventricolare sinistra normale. La biopsia endocardiaca (occorrono 5-6 campioni perché la miocardite può essere focale e non diffusa) è in grado di fare diagnosi certa.

Prognosi. Anche se il 40% dei pazienti con miocardite acuta può guarire da solo, qualora sia presente uno scompenso cardiaco la mortalità a 5 anni è pari al 50 – 60%. La prognosi in ogni caso dipende dal grado di disfunzione ventricolare sinistra, dalla breve durata della malattia e dall’impiego precoce della terapia farmacologica convenzionale nella fase febbrile simil influenza (ibuprofene) o dall’impianto di Pacemaker nei disturbi della conduzione e del ritmo cardiaco.