Nei meandri delle dislipidemie:
ipercolesterolemia ed ipertrigliceridemia
A cura del Dottor Professor Aldo Ercoli
Aldo Ercoli
Una colesterolemia totale al di sotto dei 200 mg/dl è considerata consigliabile; tra i 200-239 è “borderline” tendente all’elevato; decisamente alta quando supera i 240. E per quanto riguarda il colesterolo LDL (quello detto “cattivo”)? Sono del parere che non debba superare i 130. Per quanto riguarda il colesterolo HDL (quello detto “buono” ossia protettivo) è bene che non sia sotto i 40, meglio ancora se superi i 60.
Di certo il colesterolo è solo un parametro che va inquadrato in un contesto più generale nella prevenzione delle conseguenze dell’aterosclerosi (ictus, infarto, arteriopatie periferiche etc). L’ipertensione arteriosa ed il fumo sono dei fattori di rischio che modificano gli standard dell’LDL, ossia del valore che ritengo più importante. Un altro fattore, riguardo però al colesterolo totale, ci viene dato dall’età della sua presenza ematica. Un conto (secondo lo Studio Framingham a punti con rischio a 10 anni) è che questi (quando è “borderline” 200-239 mg/dl) faccia la sua comparsa dai 20 ai 39 anni (punto 7), un altro a 50-59 anni (punto 3) e un altro ancora a 60-69 (punto 1). Dopo i 70 anni non vi sono più rischi. Credo che sia per questo motivo che negli USA nelle forme di ipercolesterolemia veramente ereditarie di tipo dominante (IIa; IIb) recessive (V) vengono eseguiti esami di colesterolemia dai 20 ai 39 anni di età. Ciò vale anche nel tipo IV con alti livelli di colesterolo (300-600 mg/dl), di trigliceridi 200-500 mg, aumento di LDL. E’ anche questo un quadro clinico su base ereditaria dominante che presenta xantomi eruttivi, intolleranza al glucosio (tendenza al diabete), aumento dell’acido urico, aumento galoppante delle malattie vascolari.
E l’ipertrigliceridemia?
Quando non rientra nella grave forma ereditaria recessiva tipo I (valori superiori ai 1500 mg/dl con pericolo di pancreatite, isolatamente la troviamo nelle dislipidemie secondarie (diabete mellito, patologie renali quali l’insufficienza o la sindrome nefrosica, nell’alcolismo, nel mieloma).
L’ipercolesterolemia isolata quando non è su base familiare (aterosclerosi accelerata con xantomi tendinei specie al tendine di Achille, xantomi tuberosi specie alle natiche, xantelasmi ossia depositi di colesterolo sulle palpebre) è più spesso (quando è moderata) dovuta al cattivo stile di vita (alimentazione a base soprattutto di grassi, fritti, salumi e sedentarietà).
Vi è poi l’ipercolesterolemia secondaria ad alcune malattie. Soprattutto, come frequenza, prevale l’ipotiroidismo, poi la sindrome nefrosica. Seguono a lunga distanza il mieloma e l’ittero ostruttivo. Non sottovaluterei l’anoressia nervosa. Per quanto concerne l’aumento dei trigliceridi (ipertrigliceridemia): il diabete mellito la fa da padrona seguito dalle malattie renali (sindrome nefrosica e insufficienza renale). Né trascurerei l’alcolismo. Un capitolo a parte meritano le dislipidemie dovute a farmaci, sia ipercolesterolemia che ipertrigliceridemia. Le forme iatrogene più gettonate sono quelle dovute ai diuretici, B-bloccanti, cortisonici, estroprogestinici.
Ritornando sull’ipertrigliceridemia isolata (>200 mg/dl) non si osservano, a differenza dell’ipercolesterolemia, gli xantomi tendinei, né xantelasmi. Solo quando i trigliceridi superano quota 1000 mg/dl si possono vedere delle piccole papule di color giallo-arancio sulla pelle (xantomi eruttivi) che prevalgono sul tronco e alle estremità. Lo specialista oculista può invece individuare nell’esame del fondo dell’occhio, dei vasi retinici dello stesso colore giallo-arancio (lipemia retinalis).
Nell’ipertrigliceridemia familiare patologia trasmessa in modo autosomico dominante, i livelli dei trigliceridi sono compresi tra i 200 ed i 500 mg/dl. Gli elementi che la caratterizzano sono l’obesità, l’iperglicemia e l’iperinsulinemia. Come già sottolineato l’assunzione di alcol ed i contraccettivi orali aggravano la patologia. Come per l’ipercolesterolemia, l’insufficienza tiroidea (ipotiroidismo) è un fattore aggravante.
Qual è il trattamento dell’ipertrigliceridemia?
Innanzitutto occorre anche qui, una correzione nello stile di vita: attività fisica, dieta (pochi carboidrati, niente dolci), riduzione del consumo di alcol, controllo dei valori glicemici. Se non vi sono altri fattori di rischio cardiovascolare e non si riesce a raggiungere valori accettabili è consigliabile ricorrere agli omega 3 (olio di pesce). Altri autori propendono per i nuovi fibrati o la niacina. Le controindicazioni non sono però poche: malattie epatiche e renali soprattutto.
Qual è il trattamento invece dell’ipercolesterolemia?
Qui le statine (levo, prova, simva, fluva, ator) sono le più prescritte in assoluto perché abbassano le LDL ed aumentano le HD2. Un certo numero di pazienti accusa però dolore ai muscoli e non le sopporta. E’ bene poi evitare di associarle ai fibrati o all’acido nicotinico per gravi rischi (anche mortali) alla funzionalità renale. Come detto la dieta e l’attività fisica sono importanti. Purtroppo non è raro constatare che sedentarietà e “piatti proibiti” vanno spesso a braccetto. Tanto poi prendo la statina!! E’ come avere “la botte piena e la moglie ubriaca”. Nelle ipercolesterolemie familiari severe resistenti alle statine è bene utilizzare la colestiramina, una resina chelante gli acidi biliari. Grazie al “Questran” ho curato questi alti valori di colesterolo.
