Dopo l’anamnesi, l’interrogatorio anamnestico, l’ascoltazione dei malesseri accusati dal paziente, è importante l’osservazione.
Aldo Ercoli
Ispezioniamo ad esempio l’addome, prima in posizione clinostatica (distesa) e poi, alla fine, in quella ortostatica (in piedi). Disteso su un classico lettino ambulatoriale il paziente in posizione distesa, con un cuscino sotto la testa, deve avere scoperto tutto l’addome, dai capezzoli alla sinfisi pubica. Sopra quest’ ultima, sia nell’uomo che specie nella donna, è bene porre, per pudicizia e rispetto, un piccolo lenzuolo. Ricerchiamo poi la presenza di eventuali cicatrici chirurgiche o un trauma pregresso. Le cicatrici del passato presentano un colore bianco; quelle più recenti appaiono rosa in quanto il tessuto rimane ancora vascolarizzato. Nei soggetti precedentemente sottoposti ad asportazione di un rene (nefrectomia)le cicatrici sono situate più posteriormente, di solito al fianco, piuttosto indietro rispetto al gruppo dei muscoli sovraspinali.
E’ anche per questo motivo che il paziente va osservato posteriormente (“a pancia sotto”). E nella fossa iliaca destra o sinistra che si trovano le cicatrici dell’intervento di trapianto renale. Qui al di sotto di queste ultime <> (Pocket Clinical Examination N.J. Talley, S.O’Connor. 2004). Torniamo a guardare l’addome. E’ piatto oppure globoso? Una distensione addominale generalizzata, globale, può avere cause assai diverse: obesità, ascite (raccolta di liquido nella cavità peritoneale) gravidanza, meteorismo (gonfiore nell’addome da parte di gas intestinali, talora anche dovuto ad ostruzione intestinali), ritenzione di feci, neoplasie di grandi dimensioni (es. rene policistico o tumore ovarico), falsa gravidanza (pseudiociesi).
I medici australiani memorizzano queste cause in lingua inglese perché iniziamo tutte con la lettura “F”: fat, fluid, fetus, flatus,facces, filthy big tumor, phanton pregnancy. Molto frequentemente mi è capitato di riscontrare delle ernie della parete muscolare addominale, ossia dei laparoceli, quali esiti di pregressi interventi chirurgici locali. Generalmente si tratta di ernie non pericolose, incapaci di “strozzare” i reperti addominali sottostanti.
I laparoceli si formano a seguito della lassità muscolare postoperatoria (indebolimento della parete addominale con ernia post chirurgica. Nei soggetti con grave ipertensione portale, in genere quale conseguenza della cirrosi epatica,solo molte decine di anni fa mi è capitato di vedere il quadro addominale “caput medusae”, dovuto alla presenza di prominenti e serpiginose vene sottocutanee quale conseguenza talvolta anche dell’ostruzione della vena cava inferiore.
Occorre poi mettere le mani sull’addome (esplorazione semeiotica)non solo per escludere il segno di Murphy (litiasi delle vie biliari), del segno di Giordano (con colpi sottocostali inferti bilateralmente per escludere litiasi renali) ma palpare in profondità l’addome per escludere la presenza di una tumefazione pulsante che può essere certamente un segno di aneurisma dell’aorta addominale.
Le pulsazioni addominali visibili nei soggetti magri sani rientrano spesso nella normalità. Una peristalsi visibile in soggetti con stipsi è indicativa di ostruzione intestinale. Non va sottovalutata la presenza di vescicole eritematose cutanee in disposizione radicolare, che si localizzano solo su un lato dell’addome nel territorio di distribuzione di una singola radice nervosa: rappresentano un chiaro segnale di Herpes Zooster.
Occorre fare attenzione ad un misterioso dolore addominale prima ancora che si verifichi l’eruzione cutanea zosteriana. Non ho nulla contro i tatuaggi ma vi è maggior rischio di infezioni virali epatotrope (epatite B e C).
L’appendicite? Richiede molto più tempo e spazio. Non riguarda solo i bambini, l’ho riscontrata anche in soggetti anziani. Ne riparleremo. La semeiotica dei punti addominali dolenti nell’appendicite è basilare.
