In cardiologia sin dalla seconda metà (e anche prima) del secolo scorso si distingueva l’angina stabile, instabile e la malattia coronarica in tre diverse forme morbose:
1)Angina pectoris stabile;
2) angina pectoris instabile;
3) infarto del miocardio.
Aldo Ercoli
Attualmente questa classificazione non è più accettata. L’angina stabile rientra nella malattia coronarica cronica (CAD cronica) mentre l’angina instabile (UA acronimo anglosassone) e l’infarto NSTEMI (acronimo di infarto del miocardio all’ECG sopraslivellamento del tratto ST) sono forme più gravi, legate da uno stesso meccanismo fisiologico sottostante comune ad entrambe (erosione o rottura di una placca aterosclerotica).Questi due più severi quadri morbosi (angina instabile ed infarto NSTEMI) vengono pertanto accumunarti con l’acronimo anglosassone ACS (acute coronary sindrom), tradotto in italiano sindrome coronarica acuta. L’angina stabile, ossia l’attuale malattia coronarica cronica, è anche lei secondaria all’aterosclerosi coronarica ma la placca aterosclerotica è stabile, fissa. Il paziente accusa dolore anginoso solo sotto sforzo non supera come durata i 15 minuti ,scompare con il riposo o dopo assunzione sublinguale di nitroglicerina (es. carvasin). In questo quadro morboso vi è un alterazione del flusso coronarico con uno sbilanciamento tra domanda ed offerta. In termini più semplici nell’angina stabile cronica il sangue che con le coronarie arriva al cuore è sufficiente in condizioni di riposo ma non durante sforzo quando sarebbe fisiologicamente necessario, come avviene nei soggetti non affetti da coronaropatia, un incremento del flusso sanguigno. Nella sindrome coronarica acuta la placca aterosclerotica non è stabile, si può rompere da un momento all’altro.
Sia nell’angina instabile che nel NSTEMI vi sono tre manifestazioni iniziali principali:
1) angina a riposo;
2) angina grave di nuova insorgenza;
3) angina in crescendo.
Queste tre specifiche forme hanno una fisiopatologia, una prognosi ed una terapia differente. Fondamentalmente, sempre semplificando, la vera differenza tra angina instabile e NSTEMI (infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST) consiste nella gravità dell’ischemia.
Nello NSTEMI è abbastanza grave da causare un danno miocardico tale da rilasciare quantità misurabili di marker di necrosi miocardica (Troponina I , T, CK– MB). Ciò non avviene ancora nell’angina instabile. Nella valutazione dei rischio oltre ai marker biochimici infartuati citati vanno aggiunti il peptide natrurietico tipo B (BNP) e la proteina c reattiva (PCR). Comprendo bene che questo è un tema specialistico cardiologico più complesso rispetto a quello pertinente la semplice classificazione del passato. Ma è indispensabile per migliorare la prognosi dei pazienti ad alto rischio. Ciò grazie alle terapie più innovative, come eparina a basso peso molecolare, gli antagonisti del recettore piastrinico glicoproteico e il clopidogrel. Il tutto quando viene utilizzato in associazione all’angioplastica coronarica percutaneo(PCI) e stent medicati.
Quanti pazienti oggi vi dicono che non hanno avuto un infarto ma solo eseguito l’angioplastica?
Ricordo bene quanto mi stupii , nel 1978, quando mi imbattei nel primo caso. Era una donna sarda di mezza età che in Germania era stata sottoposta ad angioplastica senza aver avuto alcun danno cardiaco. La rottura della placca era stata presa in tempo utile e prontamente trattata con l’angioplastica aorto – coronarica. In pratica si era salvata da un vero e proprio infarto con tutte le sue conseguenze.
In questo nuovo contesto cardiologico resta fondamentale una diagnosi tempestiva ed accurata in grado di permette una rapida ed appropriata terapia. Un paziente con dolore toracico che dura più di 20 minuti, insorto a riposo, con presincope recente deve essere prontamente ricoverato in un dipartimento d’urgenza ospedaliera.
Quanto è importante l’anamnesi?
Saper ascoltare e saper interrogare il paziente?
Quanto è cambiata la sua sintomatologia?
Angina anche a riposo, in crescendo (dopo sforzo sempre più lievi) oppure insorto in modo grave all’improvviso per la prima volta?
Sottovalutare tutto ciò può essere fatale o, nel migliore dei casi, avere segnale invalidanti. Vorrei infine citare un altro caso emblematico che più recentemente è giunto alla mia osservazione . Un uomo di 48 anni senza precedenti anamnestici (nemmeno familiari) di cardiopatia si presentò da me con tutte le caratteristiche di un’angina instabile preludio di una più grave cardiopatia coronarica acuta (NSTEMI). Una volta ricoverato mi fu riferito che faceva uso di cocaina.
