A cura del Dottor Professor Aldo Ercoli
Aldo Ercoli
Le cause della stenosi valvolare mitralica vanno ricercate soprattutto nelle patologie delle cuspidi valvolari e nella patologia reumatica. Più raramente si tratta di una malattia congenita. In questa patologia vi è un’ostruzione al flusso ematico fra l’atrio sinistro ed il ventricolo sinistro con conseguente aumento della pressione nello stesso atrio sinistro che gradualmente si dilata ed ipertrofizza.
Tutto ciò, nel tempo, aumenta la pressione arteriosa polmonare con dilatazione ed ipertrofia del ventricolo destro. La cardite reumatica è più frequente nei paesi in via di sviluppo. Qui da noi “occidentali” la vedo ora di rado. Il periodo tra l’inizio della malattia ed i primi sintomi può essere molto lungo.
Solo con l’aumento dell’ostruzione al flusso transvalvolare mitralico aumentano l’ortopnea (miglioramento stando seduti invece che distesi) e la dispnea (affanno) parossistica notturna. In casi ancora più gravi un “senso di affaticamento” può procedere la dispnea. All’esame obiettivo caratteristico è l’aumento di intensità del primo tono e, anche, un soffio che precede la sistole. Talora è presente un’aritmia da fibrillazione atriale.
E’ basilare l’esecuzione di un esame obiettivo del paziente in decubito laterale sinistro. Si potrà apprezzare meglio il “rullio diastolico” appoggiando la campana del fonendoscopio in corrispondenza dell’itto apicale della zona circostante.
La percezione dello “schiocco di apertura” delle valvole si ascolta meglio utilizzando invece il diaframma del fonendoscopio, meglio tra l’apice (punta del cuore) ed il margine sternale sinistro. L’ecg ci mostra generalmente, un ritmo sinusale con onda P “prolungata e bifida”, bifisica in V1. Ciò sta ad indicare una dilatazione atriale sinistra.
E’ questa la “P mitralica”, che si può osservare in qualsiasi altro disturbo che comporti una dilatazione dell’atrio sinistro. Nelle forme più severe, con ipertensione polmonare, si può spesso avere una fibrillazione atriale (con risposta ventricolare più o meno lenta) e chiari segnali di un’ipertrofia ventricolare destra (onda R pronunciata in V1 e deviazione assiale destra).
Diverse volte negli anni 90 nell’allora Policlinico Umberto Primo (oggi Università La Sapienza) mi sono imbattuto in casi come questi. Molte volte ho drasticamente suggerito la riduzione della digitale quando notavo i tratti “a cucchiaio” e la bassa frequenza ventricolare nella fibrillazione atriale. Sia il Prof. A. Dagianti che il suo vice Mario Pastore (oggi entrambi scomparsi) mi hanno dato ragione.
E’ vero che ero solo uno studente … ma avevo alle spalle ben 15 anni di cardiologia pratica presso l’Ospedale S. Filippo Neri (allora diretto dal Prof. Miche Pistolese). Scusate la digressione dei ricordi personali. Torniamo alla Rx del torace della valvulopatia.
In tutti i casi si rivelano segni di ingrossamento atriale sinistro; appiattimento o la protrusione del margine cardiaco sinistro al di sotto del tronco della polmonare, l’allargamento della carena tracheale e il “segno del doppio contorno” lungo il margine cardiaco destro (a causa della sovrapposizione dell’immagine dell’atrio sinistro ingrossato su quello del cuore destro). Vanno anche notate le vene polmonari pronunciate in corrispondenza dei lobi polmonari superiori (aumento della pressione atriale sinistra).
Talora è visibile, sia in proiezione postero-anteriore che laterale, la calcificazione della valvola mitrale. Nell’insufficienza mitralica oltre alla patologia delle cuspidi valvolari e alla patologia sottovalvolare, la dilatazione del ventricolo sinistro, ma anche tutte quelle patologie che determinano un’insufficienza valvolare acuta (endocardite infettiva, rottura delle corde tendinee, rottura del muscolo papillare).
Questa frequente patologia è caratterizzata dall’instaurarsi di un flusso sanguigno retrogrado anomalo diretto dal ventricolo sinistro all’atrio soprastante, dovuta all’anomala chiusura della valvola. Qui da noi la causa più comune è rappresentata dal prolasso mitralico con lembo fluttuante in atrio sinistro durante la sistole: poi viene la patologia coronarica e quella reumatica. Anche in questa malattia i pazienti affetti sono molto spesso senza sintomi. Se sto bene e non avverto niente che cosa ci vado a fare dal dottore?
E’ una stupidaggine. Persino nell’insufficienza mitralica severa non ci possono essere sintomi. Ci vuole tempo prima che si manifesti una facile affaticabilità, la dispnea parossistica notturna, gli edemi agli arti inferiori. Certo se c’è stato un infarto miocardico, un’endocardite infettiva, uno scompenso cardiaco il discorso è ben diverso.
L’esame obiettivo? La pressione è normale. L’itto cardiaco è però spesso dislocato lateralmente. Il primo tono è normale (cosi come il secondo) ma il segno distintivo resta, sempre e comunque, un soffio sistolico, che molto spesso dura tutta la sistola (dal primo al secondo tono) alla base del cuore.
E l’ecg? Si nota un aumento di ampiezza delle onde P e dei complessi QRS. Vi può essere fibrillazione atriale mentre più rara è l’ipertrofia ventricolare destra. E l’rx del torace? E’ evidente, in genere, la dilatazione delle camere di sinistra. L’atrio sinistro è ingrossato con “segno del doppio contorno” lungo il margine cardiaco destro.
