Le cause, la diagnosi differenziale e la terapia più efficace
Aldo Ercoli
Un dolore improvviso, parossistico, lancinante che dura pochi secondi o minuti.
E’ localizzato alle labbra, alle gengive, alle guancie o al mento nel territorio di distribuzione di uno più rami del V nervo cranico: il Trigemino. Dei tre rami (oftalmico, mascellare, mandibolare) quello che viene raramente colpito è il primo, l’oftalmico. La nevralgia del trigemino è un “nervo scoperto o calpestato”.
Il dolore è unilaterale, uguale a quello di una scarica elettrica (il “grido del nervo”) o una fitta che dura poco, spesso provocata dal “mettere un piede in fallo”, toccare o schiacciare un “grilletto” (zona trigger) intorno alle labbra o dentro la bocca.
Può capitare così che si avverta questa fitta lancinante di notevole intensità mentre si mangia, si parla, ci si lavi i denti.
La diagnosi? E’ anamnestica, si basa su questi dati, basta ascoltare e interrogare il paziente. Il dolore segue il decorso del nervo, coinvolgendo, come detto, soprattutto la branca mascellare o quella mandibolare (secondo o terzo ramo) oppure entrambe. Dopo la scarica, la scossa elettrica di breve durata, torna il sereno. Le remissioni spontanee rappresentano un evento comune. Il paziente non ha più alcun sintomo tra una scarica parossistica e la successiva. Il “nervo scoperto” colpisce di giorno, è davvero raro che compaia di notte. All’esame neurologico tutto è nella norma, non c’è nulla di anormale. Non vi è alcuna perdita della sensibilità cutanea. E se vi è occorre “stare in campana” perché la causa potrebbe essere seria.
Già l’eziologia, quali le cause? L’età del paziente è un fattore importante.
Dopo i 50 anni la nevralgia del trigemino è generalmente dovuta ad una compressione vascolare da parte di un’arteria tortuosa e ispessita in corrispondenza della base del cranio. E’ un vaso che “batte sul nervo”. Nei soggetti più giovani la sua comparsa è più spesso legata alla sclerosi multipla (assenza della sensibilità in zona trigeminale) oppure a neoplasie del ganglio di Gasser. Anche una lesione ischemica o emorragica acuta del tronco encefalico può, sempre di rado, provocare la nevralgia. Entrando ancor più in dettaglio, numerose sono le affezioni del nervo trigemino che provocano questo dolore, questa fitta lancinante o scarica elettrica di breve durata, anche se intensa, forte. Lesioni nucleari (del tronco encefalico): sclerosi multipla, ictus, linfoma, siringobulbia. Lesioni pregangliari (prima del ganglio di Gasser): neurinoma dell’acustico (VIII paio dei nervi cranici), metastasi cerebrali, meningioma, meningite cronica. Lesioni del ganglio di Gasser: neurinoma del trigemino (V paio), Herpes Zoster, flogosi da otite media o mastoidite.
Lesioni del nervo periferico: carcinoma nasofaringeo, esiti traumatici, sindrome di Gjogren, sindrome di Guillan-Barré, sarcoidosi, lebbra, connettiviti (lupus eritematoso etc.), vasculiti, farmaci (stilbamidina, tricloroetilene).
E per fortuna che si tratta di eziologie rare!!
Così come lo è ancora di più la neuropatia trigeminale idiopatica (non si sa perché, non si conosce la causa). Come distinguerla dalla classica nevralgia del trigemino?
Il dolore non è quello tipico già descritto, talora è poi bilaterale (da una parte e dall’altra del viso) e, dulcis in fundus, si associa ad un deficit sensitivo facciale (perdita della sensibilità) oppure ad una debolezza della muscolatura della mandibola. Aggiungiamoci a tutto ciò il fatto che queste affezioni trigeminali atipiche non rispondono bene alla terapia come la forma classica. Quello che è importante ai fini diagnostici (e prima della terapia) è avere il sospetto di una sclerosi multipla quando l’esordio avviene in età giovane adulta. E’ poi per me necessaria una RMN (risonanza magnetica) o TC per visualizzare l’angolo ponto cerebellare.
La diagnosi differenziale va fatta con altre forme di dolore facciale legate a malattie della mandibola, dei denti o dei seni paranasali.
Assai raramente un “tic doloroso” , tipo fitta a scossa è dovuto ad un tumore o ad un herpes zoster. Il dolore è diverso. Dicevamo della terapia. Nel 90% dei casi della nevralgia del trigemino classica la carbamazepina (tegretol) è efficace, fa passare il dolore. Si inizia con 100 mg tre volte al giorno per poi aumentare fino ad un massimo di 400 mg sempre tre volte al die.
Confesso che nelle tre decine di casi da me riscontrati il dolore migliorava ma non scompariva con bassi dosaggi. Solo con ½ oppure una compressa ogni 12 ore da 400 mg (meglio ancora 1 compr. X 3 fino al dosaggio massimo di 1200 mg/die) la sintomatologia scompariva. Così è confermato anche dal Mural Current Therapy 2003. Il farmaco può diminuire la frequenza degli attacchi fin dal primo giorno di trattamento. E’ bene però controllare l’emocromo per il rischio (anche se raro) di un’anemia aplastica. Il Gabapentin (Neurontin) è altrettanto efficace. Si inizia anche qui con bassi dosaggi (300 mg ogni 8 ore) per poi aumentarli (fino a 3000 mg/die).
Il Gabapentin, assieme alla Carbamazepina, è di scelta nella nevralgia del trigemino (Johnson. Essent. Diagn. Freat 2002).
Le più recenti ricerche indicano questo farmaco come quello più efficace nei dolori pungenti e lancinanti delle neuropatie croniche, come quelle diabetiche e post erpetiche. Non solo le nevralgie del trigemino.
