La dissezione aortica una patologia non sempre ben diagnosticata
A cura del Dottor Professor Aldo Ercoli
Aldo Ercoli
Lindsay J. Jr direttore della Sezione di Cardiologia dell’Ospedale Centrale di Washington, nonché professore di Medicina alla Scuola Universitarià George Washinton, ha pubblicato nel 1997 un esauriente saggio sulla diagnosi e trattamento delle malattie dell’aorta (Curr. Probl. Cardiol.)
La dissezione aortica acquisita (e non da patologia congenita come nel Marfan) è dovuta ad un indebolimento della parete aortica. “Quando questo processo colpisce l’aorta prossimale, l’insufficienza aortica può essere il risultato della dilatazione dell’anello aortico e del coinvolgimento diretto dei lembi valvolari” (Yoseph Lindsay JR.).
Qual’è la base organica in cui si sviluppa? Qual’è l’eziologia? E’ certamente l’aterosclerosi dell’aorta dovuta all’invecchiamento, anche se aggravato da dislipidemia, diabete, ipertensione arteriosa, fumo di sigaretta. Studi più recenti sottolineano l’importanza della necrosi mediale cistica (medionecrosi cistica di Erdheim) con frammentazioni delle fibre elastiche, perdita delle cellule muscolari lisce, aumento del collagene. Sono questi reperti non specifici ma che indicano uno stress che perdura da tempo sulla parete aortica.
Da ciò si deduce che un soggetto anziano, di oltre 90 anni, fattori emotivi con rialzo subitaneo della pressione arteriosa possono provocare questo scollamento, questa dissezione dell’aorta prossimale con doppio lume vasale e contemporaneamente coinvolge la valvola aortica, causando la sua insufficienza. In effetti l’incontinenza della valvola aortica è una comune manifestazione di una patologia dell’arto prossimale. Come si manifesta la dissezione aortica? Si tratta di una emergenza medica, di una sindrome clinica drammatica. Vi è un improvviso ed intenso dolore toracico, dorsale sulla linea mediana sternale.
La patologia spesso interessa, per via retrograda, nel caso sia interessata l’aorta ascendente, anche la valvola aortica che, come detto, diventa insufficiente. Proprio per la vicinanza alla valvola le dissezioni prossimali danno sovente un’insufficienza aortica. Oltre all’anamnesi (età avanzata e altri fattori di rischio) la visita cardiologica cosa può rivelarci? Un soffio da insufficienza aortica o un soffio sopra la clavicola sinistra. La radiografia del torace, qualora il danno sia confinato alla radice aortica, è del tutto normale perché la deformazione aortica è localizzata all’interno dell’ombra cardiaca. I pazienti affetti da malattie dell’aorta toracica presentano spesso un profilo aortico anomalo, modificato.
Qual’è la diagnosi differenziale della dissecazione aortica? Va fatta con il dolore precordiale dell’infarto del miocardio, con un processo autoimmunitario, con una patologia neoplastica.
Quali esami possono darci certezza della diagnosi? La tecnica più disponibile è di certo la TAC del torace. Deve però essere eseguita correttamente affinché sia sensibile e specifica. Anche l’ecografia transesofagea può darci delle immagini diagnostiche dell’aorta toracica. Le informazioni visive più complete ce l’offre la risonanza magnetica risolvendoci ogni dubbio al riguardo.
Qual’è il decorso? Quale la prognosi? Come detto stiamo parlando di un’emergenza medica acuta che può essere mortale. Se non si interviene chirurgicamente (e con competenza) è molto difficile che il paziente sopravviva oltre qualche giorno. La concomitante insufficienza aortica, in pazienti di età avanzata o con altre patologie, rappresenta un problema in più. Per avere buone probabilità di successo il dato più importante sta nelle diagnosi precoce, nel fattore tempo. La sopravvivenza dipende dalla diagnosi (o sospetto diagnostico) del cardiologo (o internista) che porta ad un ricorso immediato alla terapia chirurgica. In molti casi di dissezione è basilare ridurre il livello della pressione arteriosa (beta-bloccanti o altri ipertensivi) per minimizzare lo stress parentale (la pressione massima deve essere portata a 100-120 mmhg).
Questo approccio ipertensivo va eseguito già prima dell’intervento chirurgico che nel caso sia coinvolta la valvola aortica, deve non solo sostituire l’aorta ascendente dissecata ma provvedere ad una sostituzione della valvola stessa. A redigere l’articolo che avete letto mi ha sollecitato il recente caso di un noto politico.
Alcuni anni fa formulai la diagnosi di dissezione aortica in un ben conosciuto personaggio dello spettacolo, poi deceduto. Mi fu consigliato di non pubblicarlo. Non dall’Ortica.
