La periartrite (dal greco “intorno all’arto”) scapolo omerale è, assieme a quella dell’anca, la forma più frequente di reumatismo extra – articolare che costituisce l’insieme dei tessuti fibrosi che circondano l’articolazione.
La spalla presenta un’autonomia complessa che comprende l’articolazione gleno – omerale (omero – clavicola – scapola), la capsula, il manicotto dei muscoli rotatori e la borsa sinoviale sotto – acromio – deltoidea. E’ l’articolazione più mobile del corpo umano. Quando viene colpita da patologie infiammatorie/degenerative esordisce con una limitazione funzionale dell’arto e/o con dolore alla spalla.
Assai complessa è l’eziologia che comporta una molteplice diagnosi differenziale alla cui origine vi sono tutte una seria di patologie intrinseche ed estrinseche.
Vi è stato un trauma?
E’ possibile che il collo dell’omero sia fratturato (meno frequente è la frattura della porzione laterale della clavicola e della scapola)?
Oppure il trauma alla spalla ha provocato una lussazione anteriore dell’articolazione scapolo – omerale ben evidente all’esame obiettivo e radiografico?
Le lussazioni posteriori (assai meno frequenti <10%) spesso restano sconosciute all’Rx antero – posteriore con rotazione interna ed esterna dell’ omero. E’ necessario, per diagnosticarle, una Rx in proiezione ascellare. Se l’anamnesi traumatica è negativa dobbiamo sospettare una tendinopatia con o senza lesioni della cuffia dei muscoli rotatori (sovraspinato, sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo).
Un’attenta palpazione centrata su tendini specifici può evidenziarci un dolore localizzato. L’esame obiettivo clinico è più importante di quello radiologico che è il più delle volte irrilevante eccezion fatta per la tendinite calcifica della cuffia dei rotatori.
Si può sospettare una borsite (spesso esito di flogosi tendinee)?
Ossia un’infiammazione di una borsa articolare, cavità a parete sottile che si trova tra i tendini ed i muscoli al disopra delle prominenze ossee. Quelle sotto l’acromion ed al gran trocantere sono le più frequenti.
Oppure vi è un osteoartrite, un osteonecrosi, un infezione o tumore osseo?
Come escludere una neuropatia o radicolopatia della colonna vertebrale cervicale che si irradia all’arto superiore (utile l’Rx cervicale)?
Possiamo poi escludere le vasculopatie periferiche oppure un dolore riferito che parte dai visceri toracici (specie cuore e polmoni) o addominali?
Patologie ossee tumorali o infettive?
Se escludiamo le calcificazioni tendinee, le neoplasie e l’osteoporosi della testa del femore il quadro radiologico della spalla non ci è di nessun aiuto. E’ necessario un’ecografia o, meglio ancora, una RM (risonanza magnetica).
Nella pratica clinica numerosi sono i pazienti che si recano dal medico di medicina generale per una spalla dolorosa. Il dolore compare solo in alcuni movimenti (es. pettinarsi. mettersi la camicia). E’, sovente notturno, evocabile alla digito – pressione. Porta il paziente ad accostare il braccio al torace con flessione dell’avambraccio.
I punti dolorosi alla digitopressione sono: sottoacromiale, bicipitale e deltoideo.
Se il curante prova a staccare il braccio dal torace talvolta il dolore si fa talora molto intenso (abduzione passiva).
Nella spalla dolorosa sono utili i Fans (con gastroprotezione), la terapia corticosteroidea locale associata ad anestetici, con successiva fisioterapia riabilitativa. La spalla pseudoparalitica è caratterizzata dall’impossibilità dal sollevare verticalmente il braccio (alzarlo verso l’alto).
Il dolore, a differenza del quadro clinico precedente, è molto scarso e vi è una certa ipotrofia muscolare. La terapia è sovrapponibile a quella della spalla dolorosa con successiva rieducazione motoria. Utile anche la terapia con onde d’urto.
Il quadro clinico più grave è quello della spalla congelata (bloccata), in cui, ad una prima fase dolorosa, segue un progressivo aumento della limitazione funzionale fino alla rigidità completa. Il dolore va sempre più diminuendo.
La terapia corticosteroidea locale (iniezioni intrarticolari) associata ad una precoce rieducazione motoria di lunga durata è la strategia da seguire (i Fans sono inefficaci). Utile anche la laserterapia e l’idroterapia termale.
In soggetti affetti da patologie croniche polidistrettuali (diabetici, neurologici, epato e nefropatici etc.) si riscontra frequentemente la sindrome spalla – mano che spesso è collegata alla spalla congelata (vi è una capsulite adesiva). In questo caso vi è dolore, alterazioni trofiche e notevoli limitazione funzionale alla mano.
