Il primo caso di diabete insipido (in verità ne ho visti molto pochi) lo scoprii circa una ventina di anni fa.
Aldo Ercoli
Era un pasticcere, allora non mio paziente, che mi confidò, dopo aver acquistato delle pastarelle, che da diverso tempo aveva dei strani sintomi: beveva circa tre litri d’acqua al giorno perché avevo molta sete e urinava continuamente e in gran quantità. Era normale? No. Pensai subito ad un’insufficienza, una ipoattività dell’ipofisi (la “ghiandola madre”) posteriore. Questa patologia, sia primitiva che secondaria, provoca l’assenza nel torrente circolatorio dell’ormone antidiuretico (ADH). In condizioni normali le cellule nervose trasmettono impulsi lungo gli assi del tratto sopraortico – ipofisario all’ipofisi posteriore determinando una scarica di ormone antidiuretico (ADH) nel circolo sanguigno con un’azione diretta sulle cellule dei tubuli dei nefroni renali. Ne consegue un aumento del riassorbimento di acqua dal filtrato glomerulare nel tubulo contorto distale (2° ordine) e nei tubuli collettori. Tutto ciò comporta una riduzione di urina al fine di bilanciare e riportare alla norma i rapporti di pressione osmotica. Si conserva cosi l’equilibrio dei liquidi.
Che succede invece quando vi è un’ipoattività o un deficit dell’ipofisi posteriore?
Quando vi è un danno o malattia dell’ipotalamo oppure del tratto sopraortico – ipofisario?
Vi è una mancanza nel torrente circolatorio dell’ormone antidiuretico (ADH) con diminuito riassorbimento di acqua, sia di quello obbligatorio del tubulo contorto prossimale (1° ordine) che di quello facoltativo del tubulo collettore.E’ l’ADH che controlla questo meccanismo. Clinicamente vi è, in sua assenza, un’aumentata eliminazione di acqua con volume urinario che arriva fino a 20-30 litri di un’urina pallida con bassissimo peso specifico (p.s. < 1005) emessa ogni giorno. Nei soggetti normali la quantità di urina è di 1- 1 ½ di litri di fluido di colore paglierino e più concentrata con un peso specifico ben più alto (densità 1020 – 1032).
Il diabete insipido è cosi chiamato perché presenta gli stessi sintomi del diabete mellito scompensato (molta sete, poliuria, nicturia, polidipsia) dal quale va differenziato. Non è però la prima ne l’unica diagnosi differenziale che va fatta.
Quali sono le altre cause di poliuria? Un eccessivo volontario introito di liquidi sia spontaneo che iatrogeno, dovuto a liquidi per via endovenosa (flebo). Una eccessiva terapia a base di diuretici. Oltre all’iperglicemia, al diabete mellito di cui si è detto, anche l’iperazotemia provoca poliuria. Una volta escluse tutte queste eziologie dobbiamo ancora differenziare se trattasi veramente di una forma ipotalamo – ipofisoria (carenza di ADH sia primitivo: idiopatico o familiare) che secondaria (neoplasia, traumi cranici, malformazioni cerebrali, lesioniipotalamo – ipofisarie) oppure di una forma nefrogena, dovuta a mancata sensibilità del tubulo distale all’ADH. Anche in questo secondo caso la causa può essere primaria (su base genetico – familiare) o secondaria (lesioni renali organiche, alterazioni funzionali).
Tutto qui? Ancora no. Seppure più di rado vi può essere una polidipsia primaria psicogena (pseudo diabete insipido).Nel diabete insipido nefrogeno vorrei sottolineare le cause acquisite, iatrogene, da farmaci (litio, anfotericina B, antibiotici aminoglucosidici, cisplatino, rifampicina), quelle metaboliche (ipercalcemia, ipercalciuria), quelle ostruttive (dell’uretere o dell’uretra) e quelle vascolari ischemiche (necrosi tubulare acuta). In ogni eziologia (ipofisaria, nafrogena,psicogena) i sintomi sono sempre gli stessi: poliuria (da 3 a 10 litri al giorno), nicturia (urinare spesso e molto di notte), polidipsia (bere di continuo perché sempre assetati). Un segnale basilare ci viene dato dalle urine molto pallide, ipotoniche (p.s. < 1005).
Quali sono le complicanze del diabete insipido?
L’idronefrosi (bacinetto renale dilatato), l’aumento di dimensione dell’uretere e/o della vescica. Tutto ci viene rilevato o dall’ecografia renale e delle sue vie escretrici. Qual è la terapia? Nella neoplasie ipofisarie primitive è necessario ricorrere alla chirurgia o radioterapia. Nelle molto più frequenti forme primitive (sia soprattutto idiopatiche) non cancerogene è necessario una terapia sostitutiva con ADH, un ormone sintetico modificato (Minirin soluzione endonasale 5-10 microgrammi ogni 12 ore). Nella forma neurogena è importante ridurre al minimo indispensabile i sali minerali e le proteine dalla dieta perché aumentano l’urea. Poi è bene bere molta acqua e utilizzare anche diuretici tiazidici se non vi è insufficienza renale (importanza della creatinina clerance). E’ ovvio invece che si dovrà ricorrere alla chirurgia nelle lesioni renali organiche .
E’ il mio pasticcere? Venti anni fa feci diagnosi richiedendo il dosaggio ematico dell’ADH. Era quasi inesistente tanto da inviarlo da uno specialista endocrinologo. Ora a distanza di 20 anni sta bene con l’utilizzo endonasale dell’ormone sintetico modificato a base di ADH.
