Il cuore del paziente obeso
A cura del Dottor Professor Aldo Ercoli
Aldo Ercoli
L’obesità si associa ad una riduzione di aspettativa di vita e rappresenta un fattore predittivo a sé, indipendente da patologie cardiovascolari. Quello che è importante sottolineare è che il binomio obesità e vita più breve è più statisticamente rilevante nei soggetti di età inferiori ai 50 anni. Paul Poirier è un professore associato di medicina presso l’istituto di Cardiologia dell’Università di Laval nel Quebec (Canada). Credo che lui sia uno dei massimi esperti mondiali sull’argomento.
Negli uomini gravemente obesi di età compresa fra 25 e 34 anni è stato osservato un tasso di mortalità dodici volte superiore, mentre negli uomini fra i 35 e i 44 anni è stato dimostrato un rischio considerevole, con una mortalità sei volte più elevata” (P. Poirier). All’inizio del secolo attuale a New Orleans (Usa) mi ricordo una “sessione medica” su questo tema organizzata dall’ “American Heart Association” di cui ero membro (a testimonianza di ciò invio le foto e il mio distintivo alla redazione de “L’Ortica” ndr). Una intera mattina dedicata a questo tema: “cuore e obesità”.
Già allora si stabili che “l’obesità è uno dei principali fattori di rischio cronico modificabili per le cardiopatie”. Le cause sono multifattoriali e vanno dalla genetica allo stile di vita (interazione tra genotipo ed ambiente). L’IMC (indice di massa corporea) “è una valutazione del contenuto totale di grasso che non considera l’influenza legata alla costituzione e al sesso. Questo dato ha sostituito il peso relativo come indice di composizione corporeo” (Hurt. Paul Poirier, Robert H. Echel). L’IMC viene calcolato dividendo il peso in kg con il quadrato dell’altezza in metri. Il sovrappeso è quantificato in 26 – 29.9 Kg/m2, l’obesità è invece superiore ai 30 Kg/m3.
L’ecocardiogramma ci fornisce un dato utile, con la valutazione della gettata cardiaca, perché un eccesso ponderale necessità che questo sia più elevato per le necessità metaboliche del paziente. Il grasso non è un deposito di tessuto adiposo e basta. Rappresenta un organo diffusamente vascolarizzato che richiede una gettata cardiaca maggiore. Inoltre al suo interno viene sintetizzata tutta una serie di molecole quali l’interleuchina 6, il TNF-alfa (fattore di necrosi tumorale, il PAI-1 inibitore dell’attività del plasminogeno). L’obesità comporta un incremento della pressione di riempimento e anche del volume del ventricolo sinistro che si dilata (principio di Frak – Strarling). Il muscolo cardiaco si ipertrofizza per adattarsi a questa anomala condizione. E’ ovvio che se questo stress parietale sul ventricolo sinistro, questo carico emodinamico, perdura nel tempo si va incontro ad una compromissione contrattile del ventricolo stesso. Non lasciamoci ingannare dai valori pressori: nei soggetti normotesi si riscontra all’ecografia cardiaca anche una dilatazione dell’atrio sinistro. Se invece la pressione è molto alta negli obesi, abbiamo sia un aumento del pre-carico che del post-carico. Tutto ciò porta ad una precoce disfunzione ventricolare e ad un’insufficienza cardiaca. Solo riducendo il peso corporeo si ha una contemporanea riduzione del volume ematico con miglioramento della dispnea (affanno) se presente.
“Uomo de panza, uomo di sostanza?” Non è proprio cosi in quella che viene definita la forma androide o maschile. L’obesità femminile (ginoide) predomina invece nella parte inferiore del corpo, cioè a livello del basso addome, specie i glutei, fianchi e cosce. In entrambi i casi (pattern maschile e femminile) nelle obesità marcate è facile trovare degli edemi declivi e una certa dispnea specie in posizione clinostatica (supina). Il rischio è quello di un cuore polmonare cronico. Cosa mi dice l’ecg? L’aumento del carico di lavoro, lo spostamento del cuore a sinistra per l’innalzamento del diaframma, l’aumentata distanza fra cuore e gli elettrodi mi danno una marcata deviazione assiale sinistra con basso voltaggio del QRS (cuore che sembra più piccolo ma non lo è in realtà) per la presenza del grasso sulla parete toracica. Se l’obesità è marcata aumenta la frequenza cardiaca, l’intervallo PQ; il QRS aumenta di voltaggio cosi come il QTC. In conclusione si può asserire che l’ipertrofia ventricolare sinistra è strettamente correlata sia alla morbilità che alla mortalità di origine cardiaca. La radiografia del torace ci dà le vere dimensioni del cuore che contrastando con il reperto dell’ecg di superficie. L’ecocardiogramma trantoracico ci dà spesso dei problemi tecnici per determinare una disfunzione diastolica del ventricolo sinistro ma anche per differenziare il versamento pericardico del tessuto adiposo subepicardico.
Quali sono le patologie cardiovascolari che si associano all’obesità? L’aumento del grasso intraddominale comporta spesso un’ipertensione arteriosa, un diabete di tipo II (alimentare), una patologia coronarica, un aumento delle lipoproteine (grassi nel sangue). Il centimetro è importante (quanto è più del plicometro), per valutare la circonferenza espressione del grasso addominale. Quindi diabete mellito; dislipidemia (aumento dei trigliceridi plasmatici a digiuno, riduzione del colesterolo HDL, quello detto “buono” e aumento dell’LDL, quello “cattivo”); cardiopatia ischemica (un elevato indice di massa corporea sembra significativamente correlata con l’infarto cardiaco e con la morte cardiaca improvvisa specie se si associa a diabete mellito, dislipidemia, iperinsulinemia); l’ipertensione arteriosa (sei volte più frequente negli obesi rispetto ai soggetti magri; ipertrofia ventricolare sinistra registrata anche nei normotesi; la disfunzione diastolica del ventricolo sinistro); l’apnea ostruttiva notturna con ipoventilazione, ipertensione polmonare e scompenso ventricolare destro (utile controllare la presenza di una ipossiemia diurna); le aritmie, la morte cardiaca improvvisa , l’allungamento dell’intervallo QTC.
Insisto sempre sull’importanza del QTC negli obesi perché si presenta allungato, fuori dai parametri normali per la possibilità di tachiaritmie talora fatali (torsodes de pointes). E’ bene sempre eseguire un ecg Holter delle 24 h molto più utile di quello di routine di superficie. La riduzione del peso corporeo è fondamentale: dieta (cibi a basso contenuto di grassi saturi e di colesterolo), esercizio fisico (aumenta il colesterolo HDL ed abbassa i trigliceridi), terapia farmacologica, chirurgia (solo nei pazienti fortemente obesi; è necessario, dopo l’intervento una sorveglianza medica per tutta la vita). In tal maniera si riducono i rischi legati al diabete, alle dislipidemie, alle malattie cardiovascolari, alle apnee ostruttive notturne.
