L’ictus cerebrale comporta un’insorgenza improvvisa di un deficit neurologico su base vascolare.
Chiusura o rottura di un vaso? Nell’80% dei casi è su base ischemica. Il 20% è invece dovuto ad emorragie primitive, comprese quelle subaracnoidee, lobari ipertensive e cerebrali profonde. Ne consegue un danno che colpisce le cellule nervose cui viene a mancare ossigeno e sostanze nutritive che il sangue trasporta. Il dilemma è sempre quello. Ischemia o tromboembolia che parte dal cuore, dall’arco aortico oppure emorragia intracranica dovuto alla rottura improvvisa di un vaso con conseguendo compressione del sangue fuoriuscito? Il coinvolgimento atero – sclerotico primitivo di vasi intracranici è molto meno frequente di quanto si verifichi nelle coronarie .Ricordo le diverse riunioni scientifiche che organizzai con il prof Ruggeri (primario neurologo del Policlinico Umberto Primo) nel nostro territorio. Il tessuto cerebrale, spiegava Ruggeri, quando è dovuto all’ischemia tromboembolica perde certamente le sue funzioni ma resta vitale con la possibilità di recuperarle entro poche ore. Occorre fare presto la diagnosi. Ciò non avviene nell’emorragie intracraniche che comprendono le emorragie ipertensive lobari (50%), la rottura di aneurismi e di malformazioni aterovenose.
Qui il vomito è presente nella maggior parte dei casi; la cefalea nella metà. I sintomi ed i segni sono confinati ad un singolo territorio (sostanza grigia, talamo, ponte, cervelletto etc) Nell’occlusione embolica cardiovascolare il quadro clinico è quanto mai variabile:
- emiparesi motoria di volto, braccia e gambe
- ictus sensitivo puro;
- difficoltà nel parlare (disartria) con perdita di sensibilità della mano;
- emiparesi (perdita di metà del corpo) motoria pura con afasia di Broca (perdita del solo linguaggio con impossibilità di tradurre il pensiero in parole; emiparesi atassica (incoordinazione dei movimenti involontari con conservazione della forza muscolare).
Oggi l’ictus fa sempre più vittime. In tutto il mondo, la forma più comune, ossia l’ictus ischemico, è passato da 2 milioni del 1990 a più di 3 milioni nel 2019. Si prevede che entro il 2030 raggiungerà i 5 milioni.
E’ lui la causa principale di disabilità neurologica nell’adulto. Si può però fare molto in termini di prevenzione e di trattamento acuto, per cercare di limitare sia la morbilità che la mortalità. I principali fattori di rischio restano l’ipertensione arteriosa ed il diabete. Vengono poi la familiarità, l’iperlipidemia, il fumo.
I fattori di rischio embolico cardiaco sono la fibrillazione atriale, l’infarto acuto del miocardio, le valvulopatie e le cardiomiopatie. Il variegato quadro clinico dipende dal territorio vascolare interessato:
1 arteria cerebrale media (sia che riguardi l’emisfero dominante quello destro, che l’emisfero non dominante, il sinistro);
2 piccole arterie sotto la corteccia cerebrale;
3 arteria cerebrale posteriore;
4 arteria basilare.
Necessario è lo studio dei 12 nervi cranici. Cosi come, prima ancora, l’anamnesi, la storia clinica del paziente. E poi utile differenziare il TIA (attacco ischemico transitorio) che rappresenta un deficit ischemico a rapida risoluzione dall’ictus vero e proprio.
Il limite temporale per differenzialo è che i sintomi perdurino meno di 24 ore.
Purtuttavia, secondo la mia esperienza empirica “di frontiera”, la stragrande maggioranza dei TIA dura dai 5 ai 15 minuti.
Va precisato che i meccanismi vascolari che causano i TIA sono identici a quelli che determinano l’ictus ischemico: (trombosi, occlusione embolica carotidea, cardioembolica comenellafibrillazioneatrialee nell’infartocardiaco, valvulopatie, cardiomiopatie dilatative etc.
L’ultimo caso che diagnosticai di TIA risale ad alcuni anni fa. Il paziente accusava una cecità transitoria in un solo occhio (amaurosi fugace) dovuta ad ischemica retinica, descritta dal malato come un’ombra che scende sul campo visivo.
La rapidità risoluzione del sintomi mi fece sospettare il TIA. L’ischemia retinica sottostante era scomparsa. Qualora la sintomatologia fosse perdurata per più di 1 – 2 ore all’aftalmoscopia si troverà, quasi sempre, una piccola zona di infarto. Saper diagnosticare l’ictus cerebrale è compito del medico di base. Occorre vederlo e visitarlo solo dopo verrà indirizzato in un centro specialistico neurologico. La guardia medica o il 118 possono, per ragioni di traffico, ritardare. Un medico di famiglia che non si rechi al più presto a domicilio e parli solo al telefono non fa parte della medicina che conoscevo e ho vissuto.
