Aldo Ercoli
L’embolia polmonare è una severa emergenza pneumologia dovuta ad una improvvisa ostruzione, sia essa isolata o ricorrente, generalmente da parte di emboli di origini extra-polmonari.
Trattasi di trombi che si staccano dalle vene o, più raramente, dall’interno del cuore. Circa il 90% di tutte le embolie polmonari provengono dall’ingresso delle vene cave inferiori.
La conoscenza dei fattori e delle malattie predisponenti è importante per l’individuazione della trombosi. In tal modo la cerchia dei malati viene ristretta.
In medicina interna particolare importanza assumono le varici e le pregresse malattie tromboemboliche, la lunga permanenza a letto, specie post chirurgica, l’età più avanzata, le malattie cardiache (infarto, insufficienza cardiaca, cardiopatia congenita o acquisita, miocarditi), le malattie polmonari croniche (insufficienza del cuore destro, polmoniti), tumori maligni, malattie ematologiche, disidratazione, lunghi viaggi in aereo o autobus, anticoncezionali associati al fumo.
In chirurgia tutti gli interventi chirurgici (ortopedici, urologici, oncologici) post operatori oltre alle già citate vene varicose e malattie trombotiche.
Quali sono le conseguenze respiratorie?
Il polmone viene ventilato (vi entra l’aria) ma non perfuso (non arriva sangue), poi dopo 2-24 ore dall’embolia possono comparire atelettasie (alveoli privi di aria e capillari ematici fortemente congesti). Ne consegue un aumento del gradiente alveolo-arterioso di P02, con in genere ipossia arteriosa.
Quali le conseguenze emodinamiche:
L’ipertensione polmonare
L’insufficienza acuta del ventricolo destro
La riduzione della gettata cardiaca con diminuzione della pressione arteriosa.
Un po’ più raro è l’infarto del polmone favorito dalla preesistenza di malattie polmonari o cardiache.
Quali sono i sintomi?
Dipendono dall’entità dell’embolia. Nelle forme lievi il decorso può essere clinicamente muto (secondo alcuni autori ben l’80% di queste embolie polmonari
non viene riconosciuta dal medico di base).
La presentazione più comune è una dispnea (affanno) più o meno intensa con stato di ansia, tosse con emottisi (presenza di sangue nell’espettorato) e dolore toracico (questi due ultimi sono più frequenti nell’infarto polmonare). Nei casi più gravi, conseguenti ad una embolia massiva, si va incontro ad una crisi sincopale: vi sono chiari sintomi di shock cardiogeno. Spesso il polso e la pressione non sono facilmente misurabili. L’esame obiettivo mette in evidenza comunemente tachicardia e tachipnea (aumento degli atti respiratori); ritmo di galoppo ventricolare destro; giugulari turgide suggeriscono la presenza di insufficienza del ventricolo destro. Di rado vi é ipertermia (>39°). Scarsamente diagnostici sono i comuni esami di laboratorio: una radiografia normale non esclude la presenza di embolia polmonare. Nel sospetto clinico é bene ricorrere all’ecografia femorale ed altri accertamenti diagnostici più invasivi.
Qual é la diagnosi differenziale con l’infarto cardiaco?
Il colorito del viso é pallido, più tardi diviene cianotico nell’embolia polmonare mentre é normale o pallido, raramente cianotico (é arrossato solo nell’ipertensione), nell’infarto cardiaco.
La dispnea é più intensa nella prima, senza segni generali di stasi; nell’infarto di rado é intensa, é accompagnata da segni di stasi polmonare (con inizio graduale tranne che nell’edema polmonare).
Lo shock (tachicardia, dispnea, pallore, tachipnea, ipertensione etc…) é più rapido e viene prima del dolore nell’embolia; é più raro e insorge dopo l’inizio del dolore nell’infarto.
Ad eccezione dello shock ove vi é ipotensione, la pressione arteriosa é per lo più bassa nell’embolia e all’inizio normale o aumentata nell’infarto.
Utili gli esami ematici: troponina I e T, CPK (MB), LDH aumentati nell’infarto; la GOT é più alta della GPT nell’infarto cardiaco. Nell’embolia CPK e LDH (quasi sempre) sono per lo più non aumentati, la GOT più bassa della GPT nell’embolia.
La pressione venosa é sempre aumentata nell’embolia polmonare mentre, ad eccezione dello scompenso cardiaco, é normale nell’infarto.
Con quali altre patologie deve essere differenziata l’embolia polmonare?
Se il sintomo prevalente é costituito dalla difficoltà del respiro (dispnea) la diagnosi va fatta con il pneumotorace, l’edema polmonare, l’asma bronchiale, la pleurite, la pericardite, il mesotelioma pleurico o tumori polmonari.
Se il sintomo guida é il dolore toracico la diagnosi differenziale oltre che con l’infarto del miocardio va sempre eseguita con il pneumotorace (colpo acuto come una pugnalata), poi con l’angina pectoris, la pleurite e la pericardite.
La sintomatologia dell’infarto polmonare (complicanza dell’embolia) é rappresentata dai dolori (sempre condizionati dalla pleurite) con dispnea, tosse con espettorato ematico (prima liquido fluido poi purulento).
Oltre a ronchi e rantoli umidi all’ascoltazione si osserva spesso un sollevamento del diaframma dal lato colpito e anche un piccolo versamento pleurico.
Mi fermo qui. Come di consueto concentro tutta l’attenzione sull’anamnesi, semeiotica, sintomatologia, diagnostica e visita medica.
La terapia é strettamente specialistica ed ospedaliera.
