Focus sull’edema generalizzato a tutto il corpo
A cura del Dottor Professor Aldo Ercoli
Aldo Ercoli
L’edema è una raccolta anomala di liquidi nello spazio extravascolare, ossia nell’interstizio. Trattasi di un trasudato del plasma che può essere sia localizzato oppure generalizzato a tutto il corpo.
Nell’organismo umano vi è un’interazione delle forze della pressione idrostatica, colloido – oncotica, della permeabilità capillare e del drenaggio linfatico. L’edema è dunque un segnale complesso che va sempre valutato con l’anamnesi, l’interrogatorio, l’esame obiettivo e la visita medica. La localizzazione dell’edema può aiutare la diagnosi. Prendiamo in esame solo l’edema generalizzato. E’ facilmente riconoscibile quando l’accumulo dei liquidi è pari o superiore ai 3 litri. Affinché si realizzi necessita di una ritenzione da parte dei reni sia di acqua che di sodio.
Qual è l’iter diagnostico, la strada da seguire?
Partirei dall’ispezione osservando la distanza tra il manubrio dello sterno e il menisco del liquido nella vena giugulare che, normalmente, deve essere inferiore a 2 cm con il paziente in posizione supina posta a 45 C°. Se questo dato è positivo, e correlato con un certo incremento ponderale (la bilancia è indispensabile in uno studio medico cosi come il centimetro per valutare la circonferenza addominale), è giusto pensare ad un aumento della pressione idrostatica a livello dei capillari.
In quali condizioni comunemente si osserva?
Nello scompenso cardiaco congestizio; nell’insufficienza renale con aumento della sodiemia e del carico idrico; a seguito di una eccessiva somministrazione di liquidi per via endovenosa (flebo) con conseguente espansione del volume intravascolare; in condizioni di ritenzione di sodio.
L’edema può anche essere iatrogeno, provocando cioè dopo terapia con cortisonici, estrogeni o altri farmaci. Dicevamo della localizzazione prima che si verifichi un evidente anasarca (edema generalizzato con gonfiore del corpo e degli arti). L’edema degli arti inferiori (bilaterale e più evidente con il paziente in piedi) e l’edema polmonare sono di solito (ma non sempre) di origine cardiaca. Quello intorno alle orbite oculari (periorbitario) può avere invece una eziologia renale (specie se osservata al risveglio) per un’alterata escrezione di sodio. L’ascite (edema peritoneale, addominale), l’edema degli arti inferiori, l’edema scrotale sono frequenti sia nella cirrosi epatica scompensata che nello scompenso cardiaco congestizio (in quest’ultima patologia vi è anche l’idrotorace, ossia liquido nella cavità pleurica). Nello scompenso cardiocircolatorio cronico la riduzione della gettata cardiaca e del volume del sangue circolante porta ad una minore irrorazione dei reni (ipoperfusione renale) e ad un aumento della pressione venosa. Ne consegue una ritenzione di sodio da vasocostrizione renale con ridistribuzione del flusso sanguigno all’interno dei reni ed aumento dell’aldosterone (iperaldosteronismo secondario).
Nella cirrosi epatica l’ipertensione della vena porta, provocata da un’aumentata resistenza vascolare intraepatica, porta ad un accumulo di liquido ascitico. A ciò aggiungiamoci, la ridotta perfusione renale, dovuta agli scambi (shunt) arterovenosi, con ritenzione di sodio. Non basta. L’edema degli arti inferiori è altresì favorito, nella cirrosi, della diminuzione dell’albumina serica (ipoalbuminemia) e dall’aumentata pressione addominale. Anche qui vi è un iperaldosteronismo secondario. E’ proprio l’ipoalbuminemia severa (2,5 g/de al quadro proteico elettroforetico) che comporta edema sia nelle epatopatie croniche, nei deficit nutrizionali e, soprattutto nella sindrome nefrosica che evolve verso l’insufficienza renale cronica. Nella sindrome nefrosica questa notevole perdita renale di albumina (elettroforesi delle urine h 24) riducendo la pressione oncotica del plasma (le albumine trattengono i liquidi dentro i vasi sanguigni) favorisce la fuoriuscita nell’interstizio dei liquidi dunque l’edema.
Come nella cirrosi epatica scompensata, vi è una ritenzione di sodio per riduzione del volume ematico che irrora i reni. Quando la capacità di “buttare fuori sodio” da parte dei reni (affetti da una sostanziale riduzione della filtrazione glomerurale, vedi creatinina clearance urine 24 h) viene superata dalla sua introduzione con gli alimenti si verifica l’edema. Vuoi o non vuoi sia nello scompenso cardiaco congestizio che nella cirrosi epatica scompensata sempre i reni vengono interessati, pur intervenendo altre disfunzioni specifiche di ciascuna patologia. Qualora si escludono dall’anamnesi, visita ed accertamenti diagnostici sia lo scompenso cardiaco congestizio, la cirrosi epatica scompensata e l’insufficienza renale cronica non è affatto raro oggi imbattersi in un edema farmaco-indotto (specie farmaci antipertensivi calcioantagonisti) localizzato però prevalentemente alle caviglie quindi circoscritto, localizzato. Né credo poi che sia di raro riscontro un edema idiopatico generalizzato (non certamente a livello di anasarca, ma molto più modesto) caratterizzato da una ritenzione idrica con aumento del peso che si presenta ciclicamente in donne in età fertile (verosimilmente dovuto a disfunzioni endocrine ormonali minime in soggetti predisposti).
E l’ipotiroidismo in cui è presente il mixedema? Ossia un accumulo di polisaccaridi idrofili nello strato basale del derma con conseguente indurimento della cute. Anche qui trattasi di un edema non generalizzato perché il mixedema è tipicamente localizzato in sede pretibiale.
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