Focus sulle Bronchiectasie
A cura del Dottor Professor Aldo Ercoli
Aldo Ercoli
Le bronchiectasie sono delle dilatazioni di rami bronchiali di forma e ampiezza diverse: cilindriche (i bronchi dilatati mantengono la forma normale); cistiche sacculari (la dilatazione bronchiale si fa sempre più ampia verso la periferia del polmone); varicose (i contorni dei bianchi sono irregolari come le vene varicose).
Quali sono le cause delle bronchiectasie?
Possono essere diverse ma, secondo la mia esperienza broncopneumologica, sono nella stragrande maggioranza dei casi una conseguenza di polmoniti o broncopolmoniti non perfettamente guarite. Infezioni più che virali (sindrome di Moc Leod) soprattutto necrotizzanti batteriche con ostruzioni bronchiali e trazione degli stessi.
In sintesi le bronchiectasie sono la conseguenza di processi infettivi bronchiali. Rare sono le forme idiopatiche (non se ne conosce il motivo) che riguardano entrambi i lobi inferiori dei due polmoni. Cosi come non comune sono quelle congenite: fibrosi cistica; sindrome di Kartagener (triade: bronchiectasie, sinusite e situs inversus); sindrome da immunodeficienza: sequestrazione polmonare. E’ dunque tipica, peculiare, nell’anamnesi, una storia di ripetuti episodi di polmonite o bronchiti recidivanti.
Qual è il quadro clinico sintomatologico? Quali sono i segnali che ci fanno sospettare la patologia?
La dilatazione bronchiale predispone a ristagno di muco e alla sovrainfezione batterica. Una tosse cronica catarrale con escreato maleodorante di color giallo-verdastro è un riscontro direi classico. L’emoftoe (sangue nell’espettorato) è tutt’altro che rara. In passato erano più frequenti l’ippocratismo digitale (dita a bacchetta di tamburo) e l’alito “cattivo” (alitosi). Ora questi segnali sono meno frequenti per il pronto intervento antibiotico nella sindrome suppurativa da infezioni acute ricorrenti e superinfezioni da H. influenzae, ST. aureus, Strep. B-emolitico, Klebsiella etc.
Nella sindrome bronchitica recidivante il ristagno delle secrezioni bronchiali nelle ectasie provoca tosse cronica con abbondante aspettazione fino alla vomica, affanno e anche dolori toracici intercostali.
Nella sindrome suppurtava vi è invece scarso espettorato purulento di cattivo odore associato a febbre che insorge con brividi e marcata astenia. Come detto non va dimenticata la sindrome emoftoica dovuta alla severa necrosi della parete bronchiale oppure del parenchima polmonare circostante. E’ presente, sia essa unica o ricorrente, in circa la metà dei pazienti affetti da bronchiectasie. Nei bambini, fibrosi cistica a parte, non è raro trovare nell’anamnesi una storia di pertosse, morbillo o di altre cause di gravi polmoniti.
Che cosa ci dice l’esame obiettivo? Che cosa ci dice la visita dei polmoni?
L’esame del torace può rivelare i segni di ostruzione cronica delle vie aeree anche se il riscontro più frequente è rappresentato da grossolani rantoli (rumori umidi all’ascoltazione) che, nelle bronchiettasie circoscritte, sono localizzati all’area interessata. Quando i rantoli a grosse bolle si ascoltano ad entrambi le basi polmonari la diagnosi differenziale va fatta soprattutto con lo scompenso cardiaco. L’anamnesi e altri reperti clinici sono però ben differenti. E’ molto difficile che un medico esperto possa sbagliare.
Il reperto radiologico, la radiografia del torace può aiutarci nella diagnosi?
Nelle bronchiectasie la radiografia del torace può essere del tutto normale oppure ci possono essere i segni di una fibrosi alle basi con o senza formazioni cistiche. Talora si trovano alterazioni circoscritte mentre nei casi più gravi le modificazioni fibrotiche o cistiche possono essere diffuse. E’ raro trovare formazioni cavitarie con livelli idroaerei. Un Rx del torace ci permette inoltre di differenziale le bronchi ectasie dallo scompenso carico (cardiomegalia, inversione della circolazione polmonare etc).
Quali altri esami sono richiesti nel primo approccio al paziente bronchiettasico (o bronchiectasico)?
Senza arrivare alla Tc o RM (sempre diagnostici) chiederei la broncoscopia e la broncografia solo nei vasi più severi (specie quelli con emoftoe recidivante). Oltre all’Rx del torace mi limiterei alla spirometria e all’esame batteriologico con antibiogramma dell’espettorato.
Quale la terapia?
Nella forma bronchitica recidivante si utilizzano sciroppi mucolitici, bromexina, coadiuvati da kinesiterapia respiratoria, drenaggio posturale, attività fisica. A tutto ciò aggiungerei dei rimedi immunomodulanti fitoterapici particolarmente efficaci nel prevenire le riacutizie (che poi sono gli stessi che si utilizzano nella BPCO, broncopneumopatia ostruttiva cronica).
Nella sindrome suppurativa è necessaria una terapia antibatterica sistemica (possibilmente dopo coltura dell’espettorato ed antibiogramma) ad ampio spettro. La terapia antibatterica endobronchiale (da eseguire in ambito ospedaliero) è indicata in casi specifici quando la terapia sistemica è insufficiente.
Nella sindrome emoftoica utile è l’acido tranexamico (per endovena ma anche per via orale nei casi meno gravi), la vitamina k (konakion 1 gr ogni 12 ore) e uno sciroppo sedativo della tosse (Seki).
Oltre al trattamento medico ve né uno chirurgico?
Si ricorre alla chirurgia nelle emoftoe recidivanti oppure nella suppurazione di bronchiettasie recidivanti. Per ulteriori informazioni consiglio il testo “La Terapia Medica Oggi” (giunta a superare la ventesima edizione) del dottor Nicola Gugliucci, Primario di Medicina Interna.
