A cura del Dottor Professor Aldo Ercoli
Aldo Ercoli
La prima diagnosi differenziale in un soggetto con perdita transitoria della coscienza dovuta a ridotto flusso cerebrale del sangue è tra la vera e propria sincope classica e le crisi convulsive (es. epilessia).
L’evento è stato provocato da dolore acuto, dopo che dal letto ci si è alzati in piedi, oppure da uno stato ansioso? Vi è stata una fase di transizione dallo stato di coscienza a quello della caduta al suolo?
La crisi epilettica non è legata alla postura (posizione del corpo, ossia ortostatica in piedi) né presenta alcuna fase di transizione perché insorge molto rapidamente “oppure può essere preceduta da sintomi premonitori, quali sensazioni di qualcosa che sale dallo stomaco, allucinazioni olfattive o fuga delle idee” (Harrison-Principi di Medicina Interna. McGraw –Hill 2002). Nella sincope poi la perdita di coscienza solitamente è molto breve (pochi secondi) mentre nella crisi comiziale è più lunga (anche più di cinque minuti). Aggiungiamoci poi che nella sincope le lesioni da caduta a terra e la perdita delle urine (incontinenza urinaria) sono molto rare mentre sono comuni nelle convulsioni, che presentano mal di testa, stato confusionale e sonnolenza quando il paziente riprende i sensi.
Focalizziamoci sulla sincope. Quali sono le cause?
La riduzione del sangue che arriva dall’encefalo è normalmente imputabile ad alterazioni del tono vasale o del volume ematico; a patologie cardiovascolari, disturbi aritmici compresi; a malattie cerebrovascolari. Nei pazienti anziani una perdita di coscienza improvvisa deve spesso indirizzarci verso patologie del sistema di conduzione cardiaco (blocco atrioventricolare completo oppure tachiaritmia).
Altre gravi patologie, che possono colpire chiunque, sono un’emorragia intensa, un infarto del miocardio (anche senza dolore precordiale), e le stesse aritmie.
Dicevamo della posizione del paziente nel momento in cui avviene la sincope: se il soggetto è in posizione clinostatica (ossia supino, disteso sul letto) è assai difficile che la sincope sia di origine vaso-vagale.
Viceversa, se questa avviene mentre si preleva il sangue, durante l’urinazione (minzione) o defecazione forzata, oppure ancora dopo intensi colpi di tosse ripetuti, dobbiamo pensare ad una alterazione del tono vasale (sindrome vaso-vagale). L’eziologia della sincope è dunque molto varia. Va dalla già citata alterazione del tono vasale, compresa l’ipotensione ortostatica (dopo eccessiva dose di farmaci antipertensivi per esempio) alle cause psicogene (attacchi di ansia, svenimenti isterici).
Le alterazioni cardiovascolari (aritmie, sia la bradi che la tachicardia); le eziologie cardiopolmonari (embolia o ipertensione polmonare per es.); l’infarto massivo del miocardio; la stenosi valvolare aortica; la cardiomiopatia ipetrofica ostruttiva… Anche le malattie cerebrovascolari (es. insufficienza cerebro-vascolare) sono tutte cause frequenti di sincopi. A tutto ciò aggiungerei l’ipersensibilità del seno carotideo, le cause metaboliche (anemia severa, ipossia, ipoglicemia) e ovviamente le convulsioni con le quali avevamo iniziato l’articolo nella diagnosi differenziale con la sincope vera e propria.
Nel mio primo libro di Medicina Convenzionale (Linee Guida nella Terapia delle Urgenze Extraospedaliere- Edimes, Pavia 1998; ristampato tre volte) affrontai lo scottante argomento della “cefalea che insorge forte e per la prima volta dopo i 50 anni”. Ebbene nell’ematoma subdurale (trauma cranico) vi è una recente caduta a terra con alterazioni dello stato di coscienza. Nell’emorragia subaracnoidea la perdita della coscienza si ha nel 45% dei casi, nei restanti 45% il paziente accusa violenta cefalea con vomito e segni neurologici focali (terzo e quarto paio dei nervi cranici).
La terapia nella sincope vaso-vagale si avvale di solito di suggerimenti da consigliare al paziente sul come evitare alcune situazioni a rischio di scatenare la patologia. L’infusione preventiva di soluzioni idro-saline evita quelle cause dovute a riduzione della volemia (quantità di sangue in circolo). Vi sono poi, a seconda dei casi “farmaci β – bloccanti (i più utilizzati), i vagolitici, la disopiramide e la scopolamina per via transdermica” (Harrison. Op. cit.).
Come si può comprendere, in conclusione, la terapia è strettamente causale, varia a seconda dell’eziologia della sincope. Non ritengo, con questo articolo, di essere stato “esaustivo” nell’affrontare questo frequente (e spesso grave) sintomo. Penso però di avere offerto uno spunto di riflessione ai lettori de L’Ortica.
