Focus sul prolasso della valvola mitralica
A cura del Dottor Professor Aldo Ercoli
Aldo Ercoli
È un’anomalia valvolare il prolasso della valvola mitralica (PMV), una protrusione nell’atrio sinistro, durante la sistole, di uno o entrambi i lembi mitralici. In termini più semplici la valvola, che separa il flusso sanguigno tra il sovrastante atrio sinistro ed il sottostante omonimo ventricolo, non chiude bene perché “fallato”.
E cosi durante la contrazione del cuore (sistole) un getto di sangue passa dal ventricolo all’atrio, facendo la spola tra le due camere di sinistra. Possiamo considerare il PMV una varietà benigna della vera insufficienza mitralica, cosi come può essere considerata spesso una forma familiare di anomalia genetica del connettivo o del Marfan “frusto”. Alla stessa stregua, sempre genetica, della triade “ugula bifida” – labbro leporino – palatoschisi”. Del resto sovente i pazienti hanno un habitus astenico, scoliosi, cifosi, pectum excavatum (infossato) oppure carenato.
È quindi spesso un difetto genetico tutt’altro che raro: riguarda ben il 6% delle popolazioni con maggior incidenza nelle donne. Il prolasso della mitrale è attualmente la causa più comune di insufficienza mitralica ed è certamente la patologia valvolare che più frequentemente porta ad una endocardite batterica. Può però anche non essere familiare oppure associarsi ad altre patologie del tessuto connettivo, alla sindrome di Marfan, alle miocardiopatie.
Queste patologie rientrano nel PMV detto primitivo che va differenziato da quello con malattia coronarica o cardiopatia reumatica che è invece chiamato PMV secondario. Un tempo (circa cinquanta anni or sono) era frequente la febbre reumatica, oggi ben più rara per l’utilizzo degli antibiotici nelle tonsilliti. Sono infatti numerosi gli studi che indicano che il rigurgito valvolare (sangue che passa dal ventricolo all’atrio per il difetto valvolare) possa essere la conseguenza di alterazioni postinfiammatorie.
Quali sono i sintomi del PMV? Precisiamo che vi sono moltissimi pazienti che non danno alcun sintomo (forme clinicamente “mute”); vengono diagnosticati da un medico “scrupoloso” che ausculta (alla punta del cuore) un click mesositolico in genere seguito da un soffio telesistolico (che può anche mancare). La vera diagnosi la fa l’ecocardiografia (spostamento in direzione posteriore superiore a 2mm di uno o di entrambi i lembi valvolari). L’ecg? Generalmente è nei limiti della norma anche se non di rado mi è capitato di vedere un’inversione dell’onda T nelle derivazioni periferiche inferiori (D2, D3, aVF) oppure (sempre nella stessa sede) un sottoslivellamento del tratto ST. L’ecg da sforzo ci da spesso dei falsi positivi (soggetti con coronarie normali), ma anche più frequentemente delle aritmie.
Queste ultime, sotto forma di “palpitazioni”, sono il sintomo che più frequentemente si riscontra in pazienti con PMV sintomatico. Aggiungerei anche delle “precordialgie atipiche”, dolori tipo fitte sottomammarie che è difficile differenziarle da quelle che accusano giovani donne ansiose con senso di affaticamento. Nelle aritmie non a rischio (vedere la classe Lowe per la gravità) bastano blandi ansiolitici vegetali (biancospino, valeriana, passiflora etc), talora piccole dosi di betabloccanti. Un ecg holter h24 ed un ecocardiogramma ogni sei mesi – un anno è quello che si consiglia perché il pericolo di una vera e propria insufficienza mitralica non va mai sottovalutato (l’eco oltre al danno valvolare ci mostra un aumento delle dimensioni dell’atrio e ventricolo sinistro), così come le aritmie ventricolari poliforme e ripetitive. Rispetto ai soggetti normali si osserva nel PMV un’aumentata incidenza di episodi ischemici cerebrali (alcuni veri ictus).
Personalmente ho riscontrato solo un caso di fugace appannamento della vista (amaurosi transitoria) dovuto ad una trombosi embolo partito dalla valvola) dell’arteria retinica. Nella stragrande maggioranza dei casi non ho avuto serie complicanze (una paziente con PMV, abitante in via Cagliari, Ladispoli, è arrivata a 95 anni di età). Tornando all’esame obiettivo, alla semeiotica a me cara, sottolinerei che il soffio da prolasso mitralico si modifica con la posizione del corpo: il piedi (ortostatismo) l’intensità aumenta, disteso sul lettino (clinostatismo) si attenua oppure resta tale. Facendo alzare repentinamente il paziente (dal clino all’ortostatismo) il click mesostatico e il soffio si spostano verso il primo tono. Saranno pure dettagli per molti bravi ecografisti ma per me sono qualche cosa di più.
