L’anamnesi è il piedistallo della diagnosi, seguita da una visita accurata e dagli esami strumentali
Aldo Ercoli
L’anamnesi, la storia che ci racconta il paziente, ci fornisce un piedistallo da cui partire alla ricerca di un sospetto diagnostico. Ciò deve poi essere suffragato dalla semeiotica, visita medica accurata, esami strumentali e di laboratorio che possono tutti consentire una giusta diagnosi. Questo corretto iter, percorso deontologico del medico, deve avere come indispensabile presupposto la conoscenza delle malattie che è possibile solo con lo studio della materia medica affiancata dall’esperienza quotidiana a fianco del malato. Senza tutto ciò, tutto è aleatorio, è aria fritta, parliamo del nulla.
Nel presente articolo riporto solo tre sintomi tutti pertinenti l’apparato respiratorio: la dispnea, la tosse e il dolore toracico.
La difficoltà respiratoria, la dispnea è uno dei più frequenti.
Occorre stabilire quando è insorta per la prima volta, le sue modalità, com’è eventualmente cambiata nel tempo. Ecco l’interrogatorio.
Da quanto tempo ci soffre? Quando è avvenuto la prima volta? Me lo descriva, ha difficoltà a mandare dentro oppure fuori l’aria? L’affanno lo accusa solo sotto sforzo (anche breve) o anche a riposo? In un ambiente chiuso (es. in casa) oppure all’aria aperta? E’ un sintomo cronico (broncopneumopatia catarrale che si riacutizza, enfisema polmonare, cardiopatia etc)? Oppure è acuto, insorto all’improvviso (embolia polmonare, pneumotorace etc)? La dispnea insorge solo di notte, oppure nel corso della giornata? (N.B. la dispnea notturna sta ad indicare una ridotta capacità vitale quando si è a letto). Nel croup laringeo si ha difficoltà a mandare dentro l’aria, nell’asma bronchiale è difficoltoso invece espellerla fuori dai polmoni (Weezing, espirazione prolungata all’ascoltazione polmonare).
La dispnea asmatica può essere episodica, stagionale, più intensa nelle ore notturne. Anche nello scompenso cardiocircolatorio (asma cardiaco) la dispnea è più intensa quando si è a letto e si è costretti a mettersi seduti per alleviarla.
L’asma professionale insorge quando si è al lavoro o subito dopo. Saper ascoltare, saper interrogare, sapere cosa cercare ci porta sulla giusta strada.
Un altro sintomo ancora più frequente è la tosse.
Non è mai normale quando si presenta in forma cronica, sia essa stizzosa (secca) oppure grassa (catarrale). Una tosse non produttiva (senza catarro) può essere l’unico sintomo di una broncopneumopatia cronica, di asma, di reflusso gastroesofageo (specie se è notturna), di una forma iatrogena (es. da farmaci ace-inibitori antipertensivi), di disordini neurologici (es. miastenia gravis), di somatizzazioni dovute a neurodistonia ansiosa (molto frequente come la dispnea). Se non si hanno basi mediche (che esulano dal 6 politico) è un guazzabuio, un vero labirinto di itinerari diagnostici in cui non è facile districarsi e trovare una via di uscita. Ci aiuta, come sempre, l’interrogatorio anamnestico.
La tosse è grassa catarrale? Da quanto tempo è insorta? L’espettorato lo espelle facilmente o deve sforzarsi con la tosse? Che colore ha l’espettorato? E’ bianco, schiumoso, mucoso grigiastro (fumatori), oppure giallo-verdastro (patologie batteriche)? E’ ematico?
E in questo caso vi sono striature di sangue miste a muco oppure è francamente emorragico? E’ sicuro che il sangue non provenga dallo stomaco (ematemesi)?
Ovviamente a seconda delle risposte cambia l’indirizzo diagnostico.
Entrando nello specifico: un’espettorato misto a sangue (emoftoe), nei 18paesi occidentali è più spesso dovuto a bronchite cronica riacutizzata, talvolta anche a bronchiettasie.
Nei paesi in via di sviluppo sia l’emottisi che l’emoftoe sono più spesso correlati alla tubercolosi. Nell’edema polmonare (scompenso acuto cardiaco) quello che fuoriesce con la tosse, ossia l’escreato, è generalmente di colore rosato e schiumoso.
Veniamo al dolore toracico. Sono del parere che, nella maggior parte dei casi, non sia dovuto ad un’importante patologia polmonare. E’ infatti secondario a patologie muscolo scheletriche (vertebrali comprese le ernie, costali, nevralgie intercostali).
Certo non possiamo escludere malattie anginose cardiache, gastroesofagee, aortiche, pleuriche, mediastiniche, pericardiche. “I polmoni generalmente non producono dolori”. Attenzione però alle neoplasie: la sindrome di Ciuffini-Pancoast (tumore dell’apice polmonare con dolore alla spalla e al braccio dello stesso lato). Il dolore pleurico è spesso dovuto a fratture costali (aumenta con gli atti del respiro) a pleurite, talvolta più di rado a polmoniti.
Caratteristico è quello improvviso, “a colpo di pugnale” dovuto al pneumotorace (con ingresso di aria nella pleura e collasso del polmone).
E quello provocato dal cuore (angina pectoris, infarto, dissecazione aortica etc)?
E quello esofageo (spasmo, diverticoli, discinesie etc)? E quello da ernie vertebrali cervico-dorsali oppure da Herpes Zoster toracico (quando non sono ancora comparse le lesioni cutanee)?
Saper ascoltare, interrogare, visitare conoscendo la materia…ciò è indispensabile.
Della visita vera e propria?
La prossima volta spero.
