Aldo Ercoli
L’esame neurologico deve essere effettuato in prima istanza dal medico di base. Comprendo che è complicato ma va raccomandato sulla scorta di una conoscenza di base della neuroanatomia che coinvolge ogni parte del corpo umano. L’esame generale si basa sul controllo dei parametri vitali: polso, pressione, respiro, livello di coscienza, presenza di rigidità muscolare, valutazione delle funzioni superiore del linguaggio.
Il livello di coscienza può essere normale, obnubilato (confuso), presentare stupore (sono necessari forti stimoli per ottenere una risposta), comatoso (assenza di reattività).
Per quanto concerne il respiro non va dimenticato quello descritto da Cheyne – Stokes: diminuzione delle profondità e frequenza degli atti respiratori alternante con periodismi di aumento di frequenza e profondità. E’ un segnale importante perché può essere espressione di una forma encefalica metabolica oppure di un respiro di Biot (coma diabetico). La valutazione degli arti superiori ed inferiori comprende l’esame del sistema motorio (ispezione, tono, potenza, riflessi, coordinazione) e sensitivo (percezione del dolore tramite puntura o sfioramento).
Lo stesso vale per gli arti inferiori che inoltre include la valutazione dell’ andatura.
Il primo scopo del medico che conosce le varie patologie mediche è quello di super osservare.
Possiamo dare uno sguardo agli occhi? Ed in particolare alle pupille? Quelle che definiamo normali sono isoconiche, isocicliche (hanno dimensioni e forma normale), normoreagenti alla luce e all’accomodazione.
Le pupille ridotte di volume (miotiche) bilaterali sono come una punta di spillo. In questo caso si deve pensare ad una overdose di farmaci stupefacenti, oppure siamo in presenza di un idrocefalo o un danno a carico del talamo.
Le pupille midriatiche (sono più grandi) bilaterali che non reagiscono alla luce e all’accomodazione (non si ristringono) stanno ad indicare un grave danno del mesencefalo oppure un trauma oculare o, ancora, un sovradosaggio di farmaci anticolinergici (vi è febbre con pelle secca).
Nel caso di una pupilla midriatica unilaterale (da un solo occhio) che anch’essa non reagisce alla luce e all’accomodazione si deve sospettare una lesione mesencefalica o ad una compromissione del III paio di nervi cranici come si riscontra nell’ erniazione transettoriale (l’occhio è spostato tutto da un lato). Ora non si pretende dall’esame delle pupille un preciso orientamento diagnostico ma un semplicissimo esame degli occhi per osservarli lo ritengo necessario.
In un paziente con febbre alta e/o con dolore cervicale che insorge acutamente come non possiamo valutare se vi sia una certa rigidità nucale?
L’esaminatore pone la mano dietro la testa del paziente che tenta con delicatezza di flettere il capo del soggetto in maniera tale che il mento tocchi il torace. Se vi è una meningite (flogosi delle meningi) questo movimento sarà impedito dallo spasmo dolorifico dei muscoli estensori del collo. Come confermare la diagnosi? Cercando il segno di Kermig.
L’esaminatore dovrebbe flettere la coscia del paziente o ginocchio flesso, ossia tentare di raddrizzare il ginocchio del paziente dopo flessione dell’anca. Lo spasmo dolorifico dei tendini del ginocchio sarà espressione di una infiammazione a livello delle radici spinali del tratto lombare della colonna. Una semplice valutazione di screening neurologico? Chiedere al paziente di riferire il proprio nome e cognome, la data odierna ed in che parte del giorno ci troviamo (questo test fa parte del più ampio Mini Mental Test Examination).
E’ bene poi indicare un oggetto e chiedere al paziente di pronunciare il nome. Questo test serve a riconoscere una disfasia (disfasia recettiva, ossia incapacità di comprendere le parole) e una disfasia espressiva, vale a dire l’incapacità a rispondere in maniera giusta.
A ciò va aggiunta la disfasia nominale (incapacità di . nominare gli oggetti) e l’afasia di conduzione (incapacità di ripetere le frasi).
La disartria è invece un problema di produzione meccanica del linguaggio. Far ripetere la frase “tre tigri contro tre tigri”.
Se si inceppa o lo si ripete male questo test individua una disfunzione cerebrale (cervelletto) ed i suoi riflessi sul linguaggio.
Per valutare la funzione cerebellare ai fini di una valutazione della coordinazione è bene applicare il test dito – naso.
Il paziente è invitato a toccare la punta delle dita dell’esaminatore con il suo dito indice a braccio esteso e quindi a toccare il proprio naso, ripetendo il movimento in modo alternato.
In caso di malattia cerebellare si osserverà che il dito del paziente presenterà oscillazione ed imprecisioni di movimento.
Altro test è quello di ricercare un’eventuale diacocinesia, ossia l’incapacità di eseguire, in rapida successione, movimenti alternati rapidi di supinazione e pronazione del polso.
Anche tale azione sarà alquanto maldestra in presenza di malattia cerebellare. Se chiediamo al paziente di camminare ponendo un piede davanti all’altro nelle patologie cerebellari (ma anche in caso di intossicazione alcolica) ci saranno evidenti barcollamenti.
Se invitiamo il paziente a rimanere fermo a piedi uniti ed occhi aperti un aumento delle oscillazioni suggerisce la presenza di una malattia cerebellare. Se si verifica ad occhi chiusi (segno di Romberg) occorre orientarsi su una alterazione sensitiva proprocettiva ( labirintite)
