A cura del Dottor Professor Aldo Ercoli
Aldo Ercoli
La diagnostica delle malattie dell’apparato uropoietico (reni e vie escretrici urinarie) è molto ampia. Limitandoci a quelli di base routinari prescrivo l’esame delle urine completo (con eventuale urinocoltura se anomala o in presenza di una sintomatologia cistitica ad esempio); l’azotemia, la creatininemia (se entrambe aumentate è bene far fare una creatinina clearance delle urine delle 24 h per una eventuale insufficienza renale cronica), il quadro proteico elettroforetico (per una eventuale ipoalbuminemia come si ha nella sindrome nefrosica).
Talora, quando vi siano specifici sospetti diagnostici, aggiungo gli elettroliti (Na, Ca, K). Attualmente si prescrive assai di rado una Rx diretta renale che pur consente di valutare dimensioni, eventuali malformazioni ed alterazioni del profilo renale, ureterale e vescicale. Più spesso si ricorre all’ecografia renale (anche se i tempi mutualistici sono molto lunghi) che visualizza reni e vescica. La TC (con eventuale iniezione di mezzo di contrasto), la RM sono richieste solo se vi sono particolari sospetti, specie neoplastici.
A tutto ciò lo specialista urologo può consigliare un’urografia, una pielografia, un’arteriografia renale, una flebografia renale selettiva, una biopsia renale, oppure anche una scintigrafia renale. Si tratta però di tutte indagini che vengono generalmente eseguite in centri specialistici ospedalieri. Dopo questa panoramica sulla diagnostica vorrei soffermarmi su alcuni sintomi e segni urologici.
L’ematuria è la presenza microscopica visibile di sangue oppure di globuli rossi (>1-2 per campo ad alto ingrandimento) nel sedimento urinario. Nei laboratori si utilizzano generalmente le comuni strisce reattive. Queste non consentono però di distinguere fra gli eritrociti intatti, l’emoglobina e la mioglobina. Quest’ultima (la mioglobinuria) proviene dalla mioglobina circolante che origina da muscoli danneggiati (trauma, più raramente intenso sforzo fisico). Anche se il sedimento urinario è negativo, le strisce reattive ci danno una reazione positiva. Qualsiasi punto dell’apparato urinario può dare origine all’ematuria. Quando è concomitante con la proteinuria, l’insufficienza renale deve far pensare ad un danno parenchimale.
Se vi sono cilindri eritrocitari nel sedimento il sospetto è quello di una glomerulonefrite. Se l’ematuria è senza proteinuria o cilindruria, l’emorragia deve necessariamente originare fra la pelvi renale e l’uretra: calcolosi renale, neoplasie delle vie urinarie, traumi, tbc, nefropatie da farmaci antidolorifici, necrosi papillare etc. Sovente nelle donne fertili l’ematuria vera e propria viene confusa dalla contaminazione delle urine con il sangue mestruale. Anche se l’ematuria si presenta con una certa frequenza nelle infezioni delle alte e basse vie urinarie quando è associata a cilindri, vi è come detto una malattia renale (nefropatia) grave (una lesione tubulo-interstiziale, una glomerulonefrite, una vasculite). Se l’esame delle urine è negativo, in questo caso, chiederei la TAP (INR) e PTT (disturbi della coagulazione) le analisi per escludere la TBC.
Interrogherei prima il paziente. L’ematuria macroscopica perdura per tutta la durata della minzione? L’origine è vescicale. Si nota solo all’inizio? Riguarda la porzione uretrale? Oppure si nota solo alla fine? L’ematuria terminale è prostatica. “Amarcord” che il dottore Guerrieri, semplice assistente, al terzo reparto di Medicina Generale dell’Ospedale S. Filippo Neri, poneva queste domande al malato. Io, allora diciannovenne, assieme al coetaneo studente Cosimo Giarrizzo (poi divenuto specialista ORL e medico legale) assistevamo ed imparavamo dal vivo da un vero maestro.
Mi domando se ancora oggi è così. Bando ai ricordi. Una nefropatia può essere anche l’espressione di una malattia autoimmune, di una forma luetica (VDRL), di una collagenopatia, di lupus eritematoides. La medicina vera non è una materia semplice. Occorre studiare sempre, conoscere le svariate patologie, saper interrogare. Una banale cistite. Una prostatite, un’ipertrofia prostatica benigna, corpi estranei (calcoli renali), neoplasie… ci possono dare sintomi diversi dall’ematuria. Una sensazione bruciante durante la minzione (disuria); un urinare frequentemente a brevi intervalli (pollachiuria); un bisogno esagerato impellente di fare pipì (minzione imperiosa).
Pochi giorni fa ho visitato un’anziana donna di 84 anni di Cerveteri ma nata a Ladispoli. Mi ha detto che io ero stato il medico curante di sua madre (A.L.) fino al giorno del suo decesso a 92 anni. Incredulo mi sono domandato. Ma quanti anni ho? Quante generazioni ho visitato? E’ vero che nel 1975, un anno dopo la laurea ero un “pischello”. Ma perché questi ricordi, questo tuffo nel passato?
“Nostalgia… nostalgia canaglia…”
