Per bradicardia sinusale si intende una frequenza cardiaca inferiore ai 60 battiti al minuto.
Aldo Ercoli
L’impulso nasce dal nodo del seno, come di norma, ma la frequenza cardiaca è bassa. E’ sempre una condizione patologica? No, è fisiologica nei soggetti giovani sani e soprattutto negli atleti. Certo se riscontro una frequenza pari a 50 – 55 battiti in un soggetto di 50 – 60 anni che accusa dei sintomi (es. senso di mancamento) devo indagare perché non è una condizione normale.
Nei soggetti senza patologie sottostanti vi è un innalzamento del tono vagale (sistema nervoso autonomo parasimpatico) che comporta una riduzione della frequenza. Giorgio Chinaglia, il centravanti della Lazio, aveva 45 battiti/ min a riposo ed era sanissimo, un vero bisonte che si lanciava nelle praterie erbose dei verdi campi di calcio. Quando aumenta la pressione cardiaca sotto sforzo per effetto del sistema nervoso autonomo simpatico adrenergico con conseguente tachicardia, vi è, di pari passo, un incremento della scarica vagale con conseguente riduzione della frequenza cardiaca e della velocità di conduzione nel sottostante nodo AV (atrio – ventricolare).
Questo perché il tono vagale è parzialmente controllato dai barocettori del seno carotideo o dell’arco aortico. Il normale impulso, “l’interruttore”, nasce dal nodo del seno – atriale (un pacemaker naturale), passa attraverso gli atri al nodo AV (atrio ventricolare) dove rallenta la corsa e poi continua lungo il sistema di Purkinje fino al miocardio ventricolare consentendo la gettata di sangue del cuore sia nell’aorta che nell’arteria polmonare. Un aumento del tono vagale (parasimpatico), a cui si oppone quello catecolaminico simpatico, compare anche durante massaggio del seno carotideo, manovra di Valsava (sforzo bloccato, da naso e bocca chiusi, dell’espirazione dopo un’ispirazione profonda), vomito (si può avere anche perdita di coscienza), aumento della pressione endocranica e conseguente sincope vaso – vagale. Sia il nodo del seno che quello AV (atrio ventricolare) sono le zone più riccamente innervate dal cuore e, pertanto, sotto stretto controllo del sistema nervoso autonomo (sia parasimpatico che simpatico). Vi sono poi ancora altre cause di bradicardia sinusali.
1)farmaci quali la digitale, beta-bloccanti,alcuni calcio antagonisti ed antiaritmici (quali il sotalolo e l’amiodarone);
2) aumento elevato della potassiemia (iperkaliemia);
3) ipotiroidismo (TSH molto alto);
4) l’ipotermia (morire per l’eccessivo freddo).
Nel giorno di Natale del corrente anno, nello stato Usa dello Wyoming vi sono stati i 27 gradi sotto lo zero. Queste bassissime temperature, dovute a neve e gelo, portano ad una bradicardia critica, incompatibile con le normali condizioni di vita. Una vera e propria tempesta del sistema vagale sul nodo seno – atriale. Va inoltre sottolineato che la bradicardia sinusale fa la sua comparsa anche nel contesto di molte patologie organiche cardiovascolari: coronaropatie (cardiopatie ischemiche); cardiomiopatie (dilatative, ipertrofiche, restrittive); miocarditi e pericarditi anche ad eziologia virale.
Qualora il nodo seno – atriale si prendesse una pausa, all’ECG si visualizza una linea piatta senza onde P. E’ questo il risultato di un’insufficienza transitoria della formazione dell’impulso del nodo del seno. Solo se tale inattività è prolungata si ha l’arresto sinusale e la morte. Il blocco seno – atriale è la conseguenza di una trasmissione anomala tra il nodo del seno e l’atrio. Oltre al pacemaker fisiologico del nodo seno – atriale vi sono pacemaker sussidiari naturali che scaricano con frequenza inferiore bradicardica. Sono presenti soprattutto nelle giunzioni AV (atrio – ventricolare), nel fascio di His e nel sistema di Purkinje.Quando vi è un rallentamento o piuttosto un blocco della conduzione (seno atriale o atrio – ventricolare) queste sedi sottostanti di pacemaker possono diventare attive e scaricare alla loro normale frequenza che è sempre bradicardica. In più 40 anni di cardiologia attiva, soprattutto a livello territoriale, ho riscontrato più di settanta casi di blocchi AV severi: tipo Mobtz 1 e 2 (di secondo grado) oppure una completa dissociazione atrioventricolare (di terzo grado); meno frequentemente blocchi seni atriali di 2° grado.
Trattasi di tutte condizioni morbose che necessitano l’immediato ricovero per impianto di pacemaker strumentale. A ciò debbo aggiungere circa una quindicina di sindromi bradi – tachi (malattia del nodo del seno, sindrome bradicardia – tachicardia).
Ho avuto la fortuna di aver avuto, negli anni 80, il prof Michele Pistolese allora primario cardiologo dell’ospedale S. Filippo Neri di Roma ove ero borsista in cardiologia. E’ stato lui che mi ha insegnato a riconoscere queste patologie aritmiche, assegnandomi anche di redigere una ricerca sull’argomento. Se sono riuscito a far mettere tanti pacemaker il merito va soprattutto a lui.
