A cura del Dottor Professor Aldo Ercoli
Aldo Ercoli
L’impatto del volante sul torace è spesso conseguenza di un incidente automobilistico. Questi traumi chiusi possono portare ad una contusione del miocardio tale da provocare un’emorragia del torace che poi, esita in una necrosi.
Qualora la contusione sia molto più intensa ed estesa oltre alle cicatrici miocardiche vi può essere una rottura del setto con scompenso cardiocircolatorio.
Altre volte vi sono dei veri aneurismi aortici che, dopo un periodo di apparente benessere, evolvono in una fatale dissecazione aortica. Qualora venga interessato il sistema di conduzione cardiaco la necrosi o l’emorragia può determinare un blocco atrio-ventricolare di II grado (Mobitz I e II) che, specie nel secondo caso, porta ad un blocco atrioventricolare completo: se non si interviene prontamente con l’applicazione di un pace maker si arriva al decesso.
Più rare, in questi traumi chiusi toracici sono le rotture delle coronarie oppure delle lesioni del pericardio (foglietto che avvolge il cuore). Non manca di certo il dolore che viene spesso confuso con una semplice lesione muscolo-scheletrica. Che cosa fare in questi casi? L’ECG può evidenziare delle onde Q simili a quelle dell’infarto acuto se vi è stata un’importante necrosi. Non è diagnostico il CK-MB che, anche se elevato, può essere dovuto al solo danno muscolo-scheletrico associato.
Molto meglio affidarsi alla mioglobina e alle troponine cardiache (I e T). L’ecocardiogramma color doppler può invece evidenziare un’alterazione pericardica, oppure un danno della parete cardiaca che non si contrae come di norma. Altre volte vi è un versamento miocardico. Quello che deve essere chiaro é che tra la contusione miocardica e le sue più severe complicanze può passare del tempo. All’inizio l’infortunato può asserire di aver subito solo un forte colpo e basta. E’ per questo motivo che il trauma deve essere trattato fino a prova contraria, come un infarto “con monitoraggio iniziale e successiva mobilizzazione” (Cecil. Compendio di Medicina Interna-Verduci, ed. 1998).
Nei traumi automobilistici l’urto contro il volante provoca frequentemente fratture costali. In genere si tratta di fratture trasversali uniche.
Se vi è spostamento il frammento superiore della costa si trova, più spesso, sotto il frammento inferiore. Vi è dolore intenso che peggiora con il respiro, la tosse ed il movimento del corpo. Nei traumi più gravi del torace sono coinvolte più coste, con fratture multiple. Vi può essere un pneumotorace (aria nella pleura) associato ad emotorace (presenza di sangue per lacerazione pleuropolmonare). Anche la rottura di arterie mammarie e intercostali, quando è lacerata la pleura provoca emitoraci di cospicue dimensioni.
In questa evenienza oltre al dolore forte, spontaneo, accentuato dalla respirazione e dalla digitopressione sulle coste è presente dispnea (affanno) intensa e anemia acuta. La contusione del parenchima polmonare è una lesione sovente subdola. Se non diagnosticata può talora provocare un ematoma intrapolmonare che può rompersi. Nel pneumotorace vi è, alla radiografia del torace, una retrazione del polmone colpito verso l’ilo cardiaco, con intenso dolore toracico, dispnea, e suono timpanico della percussione digitale da parte del medico.
Nel pneumotorace a valvola la condizione è assai più grave perché vi è una progressiva immissione di aria con aumento della pressione positiva nel cavo pleurico. Se non si interviene rapidamente l’asfissia ed il collasso cardiocircolatorio portano a morte. Occorre togliere l’aria mediante un drenaggio a valvola del cavo toracico. L’emitorace è solitamente più grave se non vi è pneumotorace (l’emostasi può essere favorita dal collabimento del polmone). Se è abbondante è necessaria una toracentesi immediata. In tutti i casi il sangue anche se modesto, va sempre rimosso perché non coagula, provoca una “cotenna” sulla pleura e può dare complicanze infettive (emopiotorace). Le lacerazioni polmonari associate a lesioni della pleura mediastinica possono far passare l’aria nel mediastino.
E’ questo l’enfisema mediastinico che può propagarsi all’intera parete toracica e salire negli spazi sottofasciali del collo, fino al viso.
Nell’enfisema mediastinico è tipico il dolore retrosternale con una sensazione di oppressione e di costrizione. Alla digitopercussione il sanitario avverte la scomparsa dell’area cardiaca e all’ispezione la prominenza delle vene del collo. Un altro segnale frequente nelle contusioni e lacerazioni polmonari è l’espettorazione di sangue (emoftoe) che, se inonda l’albero tracheobronchiale, può dare una grave asfissia.
Nei traumi toracici gravi vanno ricordate le rotture bronchiali e tracheali. Altra evenienza negli schiacciamenti del torace è la rottura del muscolo diaframma (separa il torace dall’addome) che si registra più spesso a sinistra (a destra è protetto dalla cupola epatica). Dopo la sua rottura segue spesso un’ernia diaframmatica che tende allo strangolamento.
