A cura del Dottor Professor Aldo Ercoli
Aldo Ercoli
Per obesità si intende comunemente un eccesso nella quantità del tessuto adiposo. E’ questo un argomento di pertinenza clinica che in molti casi rappresenta solo un “segnale del corpo”. Ciò perché innumerevoli sono le patologie, anche genetiche, insolite, rare che ne sono alle base. Per carità nella stragrande maggioranza dei casi l’obesità è comunemente causata da una iperalimentazione o cattiva alimentazione.
Se questo è innegabile un vero approccio clinico deve avere orizzonti più ampi. In passato era considerato in sovrappeso se il peso superava di 10 kg quello ideale dovuto dall’età, dal sesso, dall’altezza e dalla conformazione fisica.
Nella valutazione dell’eccesso ponderale vi sono un’infinità di formule per calcolare il peso standard descritte da veri dietologi (Lorenz1, Lorenz 2, Lanzola, Broca, Broca modificato, Travis, Wanderval, Berhea…). Personalmente resto fedele, da clinico tradizionalista (e non specialista del grasso) alla convinzione che l’obesità può essere definita da un indice di massa corporea superiore a 30 (peso espresso in kg/altezza).
“Questo valore si correla bene alla misurazione delle pliche cutanee, > 30 mm nelle donne e >23 mm negli uomini. Il tessuto adiposo in genere costituisce dal 15 al 20% del peso corporeo totale” (Diagnosi Medica per problemi H. H. Friedman. Obesità S.E.Schemmiel. Pensiero Scientifico Editore 1995).
Per quanto riguarda la plicometria generalmente si utilizza il Plicometro di Haitan, le sedi preferite sono: bicipitale, tricipitale, sottoscapolare, sovrapubica. Nella valutazione dell’eccesso ponderale, oltre alle formule per calcolare il peso standard e alla plicometria, aggiungerei l’impedenzometria, la pesata idrostatica, l’acqua marcata e la misurazione del potassio corporeo (il Kè lo ione quasi completamente presente nel comparto intracellulare della massa magra).
Senza addentrarci troppo in un tema ultraspecialistico mi limito a sottolineare la diversa distribuzione del tessuto adiposo nei due sessi. Obesità Androide (caratteristica del maschio, in cui predomina la distribuzione nella parte centrale del corpo del tessuto adiposo formato soprattutto da adipociti ipertrofici, quindi di grosse dimensioni) e una Obesità Ginoide (nella quale prevale una distribuzione del grasso prevalente al bacino ed il tessuto adiposo è sovente formato da adipociti di taglia normale ma iperplasici, cioè aumentati di numero).
Nella donna, anche se prevale la forma Ginoide, sono presenti tutte e due i tipi di obesità. Per quanto concerne l’eziologia,vanno distinte le forme genetiche, quelle congenite (durante la gravidanza) e quelle acquisite.
Queste ultime oltre all’iperalimentazione (forma più frequente), vi sono quelle da diminuito dispendio energetico, da cause endocrine (Cushing; ipotiroidismo; insulinoma; acromegalia, menopausa; le lezioni ipotalamiche come la Babinski – Frolish con iperfagia ed ipofonadismo; quelle associate a malattie metaboliche; quelle dovute a farmaci (insulina, contraccettivi; cortisone, ipoglicemizzanti orali, fenotiazine).
L’eziologia genetica è associata in alcune sindromi (Laurence.Moon- Biedl, Down, Prader-Willi etc) oppure è dovuta ad alterazioni endocrine o metaboliche, ed ipercellularità, ad alterazioni del bilancio energetico. Le forme gravidiche, anche se non ben documentate, sono il diabete, la malnutrizione, farmaci.
Qual è l’approccio diagnostico iniziale? Es. routine (emocromo, urine, azotemia, creatinina, trigliceridi etc). La glicemia va controllata sia a digiuno che due ore dopo un pasto abbondante. Importanti sono anche i test di funzionalità tiroidea (TSH, FT3, FT4). L’acido urico serve per valutare i livelli basali di uricemia poiché la restrizione dietetica (che si attua nelle obesità) e la perdita di peso possono indurne un aumento.
Oltre ad altri due cardini essenziali (Rx torace ed es. elettrocardiografico) consiglierei una valutazione psichiatrica al fine di avere un orientamento prognostico in pazienti con gravi problemi di peso. Negli obesi in cui vi sono segni riferibili ad altre patologie associate è utile eseguire ulteriori valutazioni.
Il vero clinico è colui che sospettando un Cushing, un’acromegalia, un ipotiroidismo, la presenza di neoplasie insulari pancreatiche, una sindrome dell’ovaio policistico, una sindrome di Laurence- Biedl-Moon (obesità, ipofonadismo e polidattilia) etc. richiederà i giusti accertamenti.
Quali sono le norme generali per il trattamento dell’obesità? “Nel sovrappeso (IMC=20-24) attività fisica + educazione alimentare. Nell’ obesità lieve (IMC=25-29) dietoterapia + attività fisica. Nell’obesità media (IMC=30-40) dietoterapia + attività fisica; terapia farmacologica; digiuno modificato. Nell’obesità grave (IMC > 40) digiuno modificato + terapia chirurgica”.
(La terapia medica oggi N. Gugliucci – Momento Medico 2003).
