A cura del Dottor Professor Aldo Ercoli
Aldo Ercoli
L’esame dei nervi cranici non è di pertinenza esclusiva dei neurologi ma alla portata di ogni medico. L’esame ispezionale della testa e del collo (con il paziente seduto sul bordo del lettino) deve indagare sull’asimmetria facciale, abbassamento palpebrale, deviazione obliqua o verso l’alto degli occhi, diseguaglianza delle pupille, cicatrici da craniotomia, neurofibromi. Dodici sono i nervi del cranio. E’ basilare verificare che tutti funzionino a dovere.
Il primo, l’olfattivo, è il più trascurato, un parente povero. E’ sufficiente, ad soggetto con occhi chiusi, far odorare dell’alcol e poi domandargli che sostanza ha annusato. Il secondo, l’ottico, va valutato in ciascun occhio separatamente, tenendo coperto l’altro con una mano. Si chiede al paziente di contare le dita dell’esaminatore lasciandogli che usi, se li porta, i propri occhiali.
Poi si esamina il campo visivo ponendo di fronte le due mani del medico ad una certa distanza in senso laterale e poi verticale. Più complesso è l’esame del fondo oculare in cui è necessario saper usare l’oftalmoscopia (visita oculistica).
I muscoli oculari vanno studiati per saggiare i movimento degli occhi facendo guardare, al paziente con la testa immobile, i movimenti del dito del medico che si sposta lentamente sia in senso verticale che laterale. E’ importante, per ciascun occhio, accertarsi della reazione alla luce con una lampadina e quella dell’accomodazione ponendogli un dito a 20 centimetri dal naso. In entrambi i casi la reazione normale è quella di un restringimento della pupilla (miosi). I muscoli oculari sono innervati dal terzo (oculomotore), dal quarto (trocleare) e dal sesto (abducente).
L’oculomotore innerva il retto mediale, superiore, inferiore e l’obliquo inferiore (tre retti ed un obliquo). Il trocleare l’obliquo superiore; l’abducente il retto laterale. I movimenti degli occhi, sempre con il capo immobile, vanno studiati seguendo il dito dell’esaminatore che lentamente si sposta da destra a sinistra e dall’alto in basso. Va poi cercato un’eventuale nistagmo (scosse rapide della pupilla) e ci si deve informare su un’eventuale visione doppia (diplopia). Il quinto paio è il Trigemino.
Da lui dipende il riflesso corneale, la sensibilità facciale e la motilità del muscolo massetere (far aprire e chiudere la bocca). E’ un nervo complesso il quinto perché ha sia una componente sensitiva (valutata sui tre punti delle branche: oftalmica, mascellare e mandibolare) che una motoria. La componente sensitiva del riflesso corneale è di sua pertinenza mentre quella motoria spetta al settimo paio, al nervo facciale.
La componente motoria del trigemino si studia invitando il paziente a stringere i denti palpando i muscoli masseteri e, come già detto, ad aprire la bocca mentre si tenta di tenerla forzatamente chiusa. Una deviazione della mandibola verso il lato affetto ci sta ad indicare una lesione monolaterale.
Il riflesso mandibolare si esegue, con il paziente a bocca aperta, percuotendo l’indice dell’esaminatore (con un martelletto) posto sul mento dello stesso paziente. Se vi è una lesione trigeminale (branca mandibolare) o del motoneurone superiore si assisterà ad una brusca chiusura della bocca. Il settimo paio, il facciale, innerva la componente motoria dei muscoli mimici. Si invita l’esaminatore a corrugare la fronte (per ricercare una perdita del corrugamento), quindi a chiudere gli occhi (paragonando i due lati) ed infine a farlo sorridere (mettendo a paragone tra loro le piaghe nasolabiali).
L’ottavo paio è il vestibolo-cocleare (detto anche acustico). Si sussurra, a circa 60 cm di distanza da ciascun orecchio per valutare un’eventuale ipoacusia. Si esaminano, con un otoscopio, i condotti uditivi esterni ed il colore della membrana del timpano (di norma è gialla grigiastra). La prova vestibolare si esegue facendo muovere la testa del paziente (con gli occhi chiusi e con un piede davanti all’altro) assai lontano sia in senso laterale che verticale.
Il nono paio, il glossofaringeo, ed il decimo, il vago vanno esaminati contemporaneamente. Prima si esamina il palato per verificare un’eventuale dislocazione dell’ugola (usare l’abbassalingua e la lucetta) poi si invita il paziente a pronunciare la sillaba “oh” al fine di accertarsi del movimento simmetrico del palato molle (di pertinenza del vago). Per lo studio della componente motoria dello stesso vago si osserva la deglutizione dell’acqua facendo bere il paziente.
La sensibilità faringea va saggiata delicatamente con un abbassalingua: la componente sensitiva del riflesso è di pertinenza del glossofaringeo, quella motoria del Vago. Si fa poi parlare il paziente per un eventuale raucedine.
L’undicesimo paio è l’accessorio spinale. Si chiede di estendere i ruotare il capo contro una resistenza per valutare la massa del muscolo sternocleidomastoideo. Quindi si invita il paziente a sollevare le spalle e ricercare il muscolo trapezio, specie durante il movimento di abbassamento. Il dodicesimo paio, l’Ipoglosso si studia osservando la lingua che va tenuta fuori per vedere se ci sono deviazioni laterali oppure fascicolazioni. Una paralisi unilaterale porta ad una deviazione della lingua verso il lato paralizzato.
