Aldo Ercoli
Penso che sia una nozione comune il sospetto di una malattia sistemica sottostante quando un soggetto presenti un significativo calo ponderale non intenzionale, ossia quando non si sia dovuto ad una dieta dimagrante.
Qual è, a mio avviso, l’approccio più razionale da parte del medico curante?
L’anamnesi, vale a dire l’interrogatorio anamnestico, costituisce la base, il piedistallo, da cui partire.
Quanti chili ha perso negli ultimi 6-12 mesi?
Ora se il calo ponderale è stato modesto, e vi è stato una sua fluttuazione nell’arco di pochi giorni, è molto probabile che dipenda da una ritenzione idrica (fattori ormonali, psichici etc) oppure da una loro deplezione (vomito, diarrea, sudorazione eccessiva etc). Se invece il dimagramento è più rilevante e si sia verificato in un arco di tempo più lungo, ciò, di norma, è da imputare ad una perdita della massa dei tessuti corporei.
Quali le cause?
L’elenco è molto lungo. Nei soggetti più anziani l’eziologia più comune è rappresentata, in ordine di frequenza, da: 1) Cause psichiatriche comportamentali (stati depressivi , ansia, lutti, alcolismo etc); 2) Neoplasie; 3)Patologie gastrointestinali benigne (es. malassorbimento); 4) Cause neurologiche (ictus cerebri, morbo di Parkinson, malattie neuromuscolari, demenza etc);5) Insufficienza renale; 6) Malattie del cavo orale e dei denti; 7)Malattie reumatologiche; 8) Cause cardiologiche (cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco congestizio): 9) Farmaci (Fans, antibiotici, metformina, ace-inibitori, levodopa etc); 10) Malattie respiratorie (broncopneumopatia ostruttiva cronica, enfisema etc).
Quale eziologie sono invece più frequenti nei soggetti più giovani?
1) Malattie endocrine (specie il diabete mellito tipo I, l’ipertiroidismo); 2) l’anoressia nervosa; 3) le malattie infettive (HIV, TBC, malattie parassitarie etc); 4) Neoplasie; 5) Cause su base psichica (depressione, alcolismo, disordini dell’alimentazione).
Nell’ anamnesi, in assenza di una certa documentazione relativa al peso, dobbiamo chiedere al paziente se ha “dovuto tirare la cinghia” (restringere la cintura) oppure se ha dovuto cambiare la misura dei suoi abiti.
L’interrogatorio anamnestico va poi indirizzato nella raccolta di eventuali sintomi e segni. Ha dolore? Dove? Ha avuto o ha febbre? Ha dispnea (affanno), tosse, palpitazioni? Ha difficoltà ad alimentarsi, ha disfagia, anoressia (mancanza di appetito), nausea, voglia di vomitare? E’ importante evidenziare eventuali malattie dermatologiche, sintomi di pertinenza neurologica oppure gastroenterologica quali ad esempio modificazioni dell’alvo. E poi altresì altrettanto utile raccogliere dettagliate notizie relative al fumo di sigaretta, al consumo di alcol, ai farmaci che si assumono (abbiamo visto quali). L’anamnesi deve indagare su eventuali patologie e interventi chirurgici pregressi (anamnesi patologica remota) nonché su malattie dei familiari (la tenenza alle neoplasie, per alcune di esse, e su base genetico-familiare). Anche le abitudini sessuali vanno indagate. Non sempre (anzi quasi mai) il paziente su queste ultime, ma anche su alcol e fumo, è sincero o almeno non del tutto veritiero. Chi ammette di fumare più di un pacchetto di sigaretta o di bere più di un litro di vino al giorno? Il paziente tende a ridurre il quantitativo, lo fa per autodifesa, per non sentirsi in colpa. Un buon medico, con la giusta esperienza e pari motivazioni, sa come comportarsi. Se poi è medico di famiglia conosce già lui i suoi familiari. Comprende e vede i segnali di depressione, i fattori socioeconomici che sono in grado di modificare il normale rapporto che si ha con il cibo.
Altrettanto importante è l’esame obiettivo. La bilancia in uno studio medico (cosi come il centimetro per misurare la circonferenza addominale) è indispensabile. La pelle va esaminata con particolare attenzione. E’ pallida, cianotica (bluastra), itterica (giallastra), edematosa (rigonfia)? Presenta nevi cutanei sospetti (melanoma), cicatrici chirurgiche, segni di malattie sistemiche? E’ poi necessario osservare il cavo orale alla ricerca di afte, candidosi, rigonfiamenti, patologie odontoiatriche. Idem la palpazione del collo per valutare la ghiandola tiroidea ed eventuali linfonodi. Questi vanno anche ricercati a livello ascellare e inguinale cosi dove ogni altra parte del corpo ove è possibile. Sovente è lo stesso paziente che si accorge di un aumento di dimensioni di una o più ghiandole linfatiche o di una patologie cutanea.
Una radiografia del torace, recente di almeno tre mesi, è indispensabile al fine di valutare i polmoni, il cuore, gli emidiaframmi. Si procede quindi alla palpazione dell’addome per esaminare, con la relativa percussione, le dimensioni di fegato, milza, le fosse iliache e l’area ipogastrica (colon, vescica, utero e tube nella donna). Nell’uomo non va mai evitata l’esplorazione rettale (i guanti servono a questo) che riguarda sia la palpazione della prostata che eventuali tumefazioni più molli (emorroidi) o meno molli, talvolta dure (cicatrice, neoplasie etc).
Nella donna è bene richiedere sempre una visita ginecologica più pap test.
Quali esami di laboratorio richiedere? Quali sono quelli indispensabili?
Inizialmente richiederei: emocromo completo formula, sideremia, ves, elettroliti, glicemia, quadro proteico elettroforetico, indici di funzionalità epatica (transaminasi, bilirubinemia, LDH, gamma gt, fosfatasi alcalina) e renale (azotemia, creatininemia), esame completo delle urine, ricerca del sangue occulto nelle feci, TSH (esame tiroideo di base). Lo screening oncologico, (diverso nell’uomo e nella donna) è doverosamente richiesto nei casi sospetti. A tutto ciò si può aggiungere, in un secondo momento, la gastroduodenoscopia, la colonscopia, l’ecografia addominale, il test per HIV. Per ultima Tc o Rm addome, Tc del torace.
